Utrata napięcia żylnego, powodując niewydolność zastawkową, doprowadza do refluksu w układzie żylnym. Powstałe nadciśnienie żylne skutkuje zastojem żylnym, czego efektem są zmiany w mikrokrążeniu, zapalne, obrzęk, a w konsekwencji zmiany troficzne skóry i owrzodzenia^13,17,18.

Niewydolność może dotyczyć układu żył powierzchownego, głębokiego lub obu jednocześnie. Przy niewydolności żył powierzchownych dochodzi do odwrócenia przepływu krwi od góry do dołu w zmienionych żylakowato żyłach i z układu głębokiego do powierzchownego. Przyczyny niewydolności dzielimy na:

• pierwotne (występują najczęściej) − osłabienie ściany naczyniowej lub zastawek (wrodzone)
• wtórne − niewydolność układu głębokiego, przebyty uraz^1,19,20.

W niewydolności żył układu głębokiego mają miejsce zaburzenia jego funkcji, które objawiają się częściową lub całkowitą niedrożnością układu, niewydolnością zastawek i perforatorów^21-24.

Nieodłącznym elementem PNŻ jest zastój w mikrokrążeniu – końcowej części układu krążenia, które jest miejscem połączenia między układem tętniczym, żylnym i tkankami. Niewydolność żylna powoduje wiele zmian w mikrokrążeniu. W początkowym okresie nadciśnienia żylnego dochodzi do wydłużenia fazy zamknięcia zwieraczy przedwłośniczkowych (odruch tętniczo-żylny), co ogranicza napływ krwi. Połączenia tętniczo-żylne otwierają się, wyłączając z krwiobiegu jednostki mikrokrążenia, co doprowadza do niedokrwienia tkanek. Dłużej trwające nadciśnienie żylne skutkuje ostatecznie porażeniem arterioli i przepełnieniem włośniczek. Dochodzi do odwrócenia przepływu przez otwarte przetoki tętniczo-żylne, wenulizacji naczyń tętniczych i pogłębienia zmian niedokrwiennych^1,16,25-27. W przebiegu chorób żył (żylaki, zakrzepowe zapalenie żył, zespół pozakrzepowy) wzmożone ciśnienie w układzie żylnym kończyn dolnych przenosi się do naczyń włosowatych, wywołując zastój w mikrokrążeniu. Powoduje to upośledzenie utlenowania i odżywienia tkanek, czego skutkiem są zmiany troficzne i owrzodzenia^13,26-28 (ryc. 1).

Rycina 1. Zmiany troficzne podudzia w przebiegu niewydolności żylnej

Większość autorów skłania się ku tezie, że na skutek nadciśnienia żylnego dochodzi do zaburzeń perfuzji włośniczkowej, a w konsekwencji do powstania owrzodzeń. Owrzodzenia podudzi są najcięższą postacią przewlekłej niewydolności żylnej. Przeszło 80% owrzodzeń w obrębie podudzi ma etiologię żylną (żylaki − 51,7%, zespół pozakrzepowy − 14,5%, mieszane [owrzodzenia tętniczo-żylne] − 12,9%, tętnicze − 7,3%, inne − 13,6%). Owrzodzenia pochodzenia żylnego są związane z niewydolnością zastawkową w układzie głębokim oraz w żyłach przeszywających. Występują najczęściej u osób w wieku 60-80 lat. Owrzodzenia goleni częściej są obecne u kobiet niż u mężczyzn, w stosunku 2,8:1. Jest to schorzenie przewlekłe i nawracające: w 50% owrzodzenie obecne jest u pacjentów w wieku powyżej 10 lat, w 60% zdarzają się nawroty, 50% chorych jest w wieku produkcyjnym^29,30,31. Klinicznie owrzodzenia goleni najczęściej mają miejsce w 1/3 dolnej części podudzia, w miejscu, w którym znajdują się perforatory Cocketta^1,29,31,32.

Różnorodność schorzeń układu żylnego kończyn dolnych powodowała dużą rozbieżność w nazewnictwie i sposobach leczenia oraz brak możliwości jednoznacznego porównania przedstawianych wyników badań w piśmiennictwie. W tej sytuacji w 1994 r. opracowano spójną i obowiązującą na całym świecie klasyfikację objawów klinicznych (CEAP − clinical, etiologic, anatomic, pathophysiologic) przewlekłej niewydolności żylnej^9,32-34.

Diagnostyka niewydolności żylnej

Podstawowym badaniem diagnostycznym − zarówno w programach badawczych, jak i w codziennej praktyce lekarza flebologa − stało się na przestrzeni ostatnich lat badanie color duplex doppler. Jego prawidłowa interpretacja i wykonanie wymagają jednak dużego doświadczenia oraz wiedzy z dziedziny chorób układu żylnego.

Badania ultrasonograficzne z wykorzystaniem funkcji duplex, a następnie kolorowego dopplera zaczęto stosować w latach 70. XX w. Niesłabnącym zainteresowaniem cieszy się do tej pory badanie dopplerowskie z zastosowaniem fali ciągłej. Mimo dość dużej czułości i specyficzności w ocenie proksymalnej zakrzepicy żylnej, jego znaczenie jest ograniczone ze względu na brak możliwości obrazowania. Nie zmienia to faktu, że doppler kierunkowy w rękach doświadczonego specjalisty spełnia swoją funkcję w diagnozie refluksu żylnego w układzie głębokim kończyn dolnych, niewydolności żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej oraz niewydolnych perforatorów. Prawdziwą rewolucją było wprowadzenie do flebologii, znacznie później niż do chirurgii tętniczej, badania duplex doppler. Połączenie obrazowania w projekcji B-mode z dopplerem spektralnym i kolorowym obaliło dotychczasowy złoty standard postępowania diagnostycznego − flebografię. Morfologia − zarówno układu powierzchownego, jak i głębokiego − oceniana jest w czasie rzeczywistym duplex doppler w projekcji B-mode. Doppler pulsacyjny i kolorowy dostarczają hemodynamicznej oceny i umożliwiają lokalizację źródła refluksu. Funkcja power doppler w wielu przypadkach jest o wiele dokładniejsza, przede wszystkim w ocenie mikroneogenezy i przerostu vasa vasorum^35,36.

Wskazania do zastosowania badania duplex doppler w chorobach żylnych:

• do pierwotnych wskazań flebologicznych należy ocena:
  • pierwotnej niewydolności zastawkowej układu głębokiego
  • zakresu obecności zmian zakrzepowych (z diagnozą żył biodrowych i żyły czczej dolnej)
  • przedoperacyjna dotycząca wydolności żylnej przed pierwotnym i wtórnym zabiegiem operacyjnym (zespół Cocketta, angiodysplazja, varicocele, jatrogenne uszkodzenia układu żylnego, neowaskulogeneza)
  • wykorzystanie ultrasonografii w różnych procedurach związanych z układem żylnym, tj.: skleroterapia z zastosowaniem pianki pod kontrolą USG bądź wewnątrznaczyniowe zamknięcie żył związanych z układem żylnym, czyli skleroterapia z wykorzystaniem pianki pod kontrolą USG albo wewnątrznaczyniowa korekcja refluksu w żyle odpiszczelowej
  • dla badań naukowych i wypracowania określonego standardu postępowania
  • diagnostyka różnicowa³⁷.

Strategia postępowania i zadowalające efekty leczenia, nie tylko w pierwotnej chorobie żylakowej, zależą od prawidłowej przedoperacyjnej oceny zakresu niewydolności żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej, perforatorów (wszystkich powierzchni uda i podudzia), żył mięśniowych, ewentualnie przetok tętniczo-żylnych. Istotne w tej ocenie są zarówno warianty anatomiczne, jak i dysplastyczne. Badanie ultrasonograficzne z wykorzystaniem color duplex doppler charakteryzuje się odpowiednio 67% czułością i 90% specyficznością. Diagnoza współistniejącego refluksu w układzie głębokim, a także powierzchownym, przy wydolnych żyłach odpiszczelowych, mającego początek w miednicy mniejszej (w ok. 3%), dopełnia złożonego obrazu niewydolności żylnej⁹.

Oprócz oceny przedoperacyjnej systemu żylnego color duplex doppler jest niezastąpioną metodą badania zakrzepicy żylnej w układzie powierzchownym i głębokim, co warunkuje postępowanie lecznicze (ryc. 2)^38,39-44.

Rycina 2. Zakrzep zorganizowany w żyle podkolanowej w próbie kompresji

Ultrasonografia ma znaczący wkład w diagnozę hemodynamiki układu żylnego, szczególnie pacjentów z objawami pierwotnej i przewlekłej niewydolności żylnej. Ultrasonografia dopplerowska wzbogacona o flebodynamometrię oraz pletyzmografię okluzyjną pozwala na funkcjonalną ocenę choroby żylnej, chociaż wiele pytań nadal pozostaje bez odpowiedzi. Badanie Drinkwatera porównujące duplex ultrasonografię z funkcjonalną oceną pletyzmografii okluzyjnej i badanie objętościowe stopy wskazuje na fakt, że brak refluksu w jakimkolwiek segmencie układu żylnego w badaniu color duplex doppler nie wyklucza żylnej etiologii owrzodzeń podudzi⁴⁵.

Użycie pianki sklerotyzującej w leczeniu niewydolności żylnej od czasów Orbacha w latach 50. XX w. przeszło wiele przeobrażeń. Doświadczenia m.in. Cabrery, Monfreux, Mingo-Garcii, a w końcu Tessariego pozwoliły wypracować ogólne zasady posługiwania się tą kontrowersyjną metodą. W 1999 r. Cavezzi i Frullini przedstawili swoje rezultaty leczenia pianką sklerotyzującą żył odpiszczelowych i odstrzałkowych oraz współistniejących żylaków pod kontrolą duplex doppler. Zastosowanie ultrasonografii zwiększyło bezpieczeństwo stosowania skleroterapii. Obecność tętniczek w okolicy ujścia żyły odstrzałkowej i przebiegu dużych pni, stwierdzana w czasie badania color duplex doppler, zmniejsza liczbę poważnych powikłań niedokrwiennych z amputacją kończyny włącznie. Wysoka skuteczność (92%) leczenia pianką w okresie krótkoterminowym została uzyskana przez autorów m.in. dzięki zastosowaniu ultrasonografi. Pozwala ona również na określenie ewentualnej progresji pianki do układu głębokiego. Również w 1999 r. Tessari zaprezentował własną metodę produkcji gęstej pianki o strukturze mikropęcherzykowej charakteryzującej się odpowiednią zwartością, a przede wszystkim dającej możliwość dobrego obrazowania w badaniu duplex doppler. Pianka wyprodukowana tą metodą całkowicie usuwała krew z naczynia, niezależnie od jego kalibru. Podawanie pianki pod kontrolą duplex doppler odbywało się z wykorzystaniem wewnątrznaczyniowego cewnika. Głowica ultrasonograficzna używana była jednocześnie do mechanicznego ucisku naczynia i przemieszczania pianki, w zależności od obrazu w projekcji B-mode, wzdłuż głównego pnia oraz do niewydolnej bocznie żyły odpiszczelowej^46,47 (więcej na temat pianek sklerotyzujących w dalszej części artykułu).