Wewnątrznaczyniowa denaturacja kolagenu z użyciem energii cieplnej wysokiej częstotliwości i lasera jest dość nową metodą eliminacji refluksu w żyłach odpiszczelowych. Metody te stanowią mało inwazyjną alternatywę dla operacyjnego postępowania, jednak mimo zgłaszanej wysokiej skuteczności, procedury te są jeszcze w stadium obserwacji i długoterminowych badań. System Closure umożliwia obliterację żył odpiszczelowych o średnicy 2-12 mm, przy temperaturze 85° C i przesuwaniu systemu z prędkością ok. 3 cm/min. Ocena pełnej lub częściowej obliteracji (75% w ciągu rocznej obserwacji) dokonywana jest za pomocą badania duplex doppler. Konkurencyjny system Restore, posługujący się tą samą energią, przywraca wydolność ruchomym płatkom zastawek żylnych poprzez redukcję średnicy naczynia żylnego. Obrazowanie ultrasonograficzne ma podstawowe znaczenie dla właściwego położenia elektrody ok. 1 cm od podstawy pierścienia zastawki. Mała skuteczność tego postępowania (60% refleks <1 s) przy dużej trombogeniczności potwierdzonej ultrasonograficznie, mimo stosowanej profilaktyki przeciwzakrzepowej, stanowi o wątpliwej wartości tej metody. W wewnątrznaczyniowej korekcji refluksu w żyle odpiszczelowej z użyciem lasera color duplex doppler wykorzystywany jest przez niektórych autorów do kontrolowanego podawania dość dużych ilości roztworu fizjologicznego (aż do 500 ml) z małymi stężeniami ksylokainy. Takie postępowanie ma na celu zmniejszenie możliwości wystąpienia ewentualnych powikłań w postaci oparzeń skóry okolicy pachwiny i uzyskanie długoterminowego efektu przeciwbólowego^48,49.

Nawroty po operacjach żylaków kończyn dolnych wymagają rozróżnienia między niekompletnym pierwotnym chirurgicznym usunięciem żylaków a nawrotem po prawidłowo przeprowadzonym kompletnym zabiegu. Późny nawrót może mieć przyczynę również w powolnej progresji komunikacji pozostawionych połączeń pomiędzy układem powierzchownym i głębokim przy prawidłowym (lub nie) postępowaniu chirurgicznym. Color duplex doppler pozwala na ustalenie odpowiedniej strategii leczenia zarówno zachowawczego, jak i zabiegowego. Samo badanie u pacjentów z nawrotowymi żylakami powinno dostarczyć informacji odnośnie do ukrytej lub jawnej niewydolności układu głębokiego oraz określić morfologię, a także hemodynamikę niewydolnych połączeń między układem głębokim a powierzchownym. Dzięki wykorzystaniu kolorowego dopplera można ustalić obecność by-passu żylno-żylnego pomiędzy nieprzylegającymi, niewydolnymi segmentami układu głębokiego, połączonymi przez niewydolny odcinek żyły powierzchownej, tworzącej łuk żylny. Niewydolność układu głębokiego przy współistniejących nawrotach żylaków oceniana jest na 8-36%. Tak szerokie spektrum rozbieżności prowadzi do różnych interpretacji i nadinterpretacji tego zjawiska. Najczęściej spotykaną przyczyną nawrotów jest refluks w okolicy pachwinowej (32-72%), dołu podkolanowego (14-48%) oraz perforatorów uda i podudzia. Szczególnie wnikliwemu badaniu color duplex doppler powinni być poddawani pacjenci z refluksem okolicy dołu podkolanowego. Wynika to z dużej liczby wariantów ujść żyły odstrzałkowej zarówno w pojedynczych ujściach, jak i we wspólnym pniu z żyłami mięśnia brzuchatego łydki (30%)^35,50,51.

Określając przydatność badania color duplex doppler w przedoperacyjnej diagnostyce dołu podkolanowego, Perrin uzyskał 77% dodatniej wartości prognostycznej w ocenie anatomicznej zgodności badania z obrazem śródoperacyjnym. Autor dosyć niską wartość tego współczynnika uzasadnia wykonywaniem badania przez angiologów o różnym stopniu kwalifikacji. W innych pracach oceniających ultrasonograficznie wysokość ujścia żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej przedstawiono zdecydowanie lepsze wartości prawidłowych wyników − w granicach 93-98%^17,52.

Leczenie zachowawcze pacjentów z niewydolnością żylną na tle żylaków kończyn dolnych

W leczeniu objawowym osób z przewlekłą niewydolnością krążenia żylnego kończyn dolnych stosuje się z powodzeniem preparaty zawierające diosminę – półsyntetyczny analog naturalnego flawonoidu. Leki te wykazują działanie ochronne wobec naczyń żylnych, zmniejszają ich przepuszczalność i powodują zwiększenie napięcia ich ścian poprzez wzmocnienie działania noradrenaliny. Dzięki poprawie powrotu krwi z układu żylnego kończyn dolnych zmniejsza się w nich nadciśnienie i zastój żylny. Diosmina hamuje patologiczną aktywację i adhezję leukocytów do ścian naczyń włosowatych, zmniejsza także nadmierną lepkość krwi. Jej działanie przeciwzapalne polega na hamowaniu wydzielania mediatorów reakcji zapalnej – prostaglandyn i wolnych rodników. Diosmina jest dostępna jako związek otrzymywany półsyntetycznie (Otrex 600 zawierający 0,6 g diosminy) oraz jako oczyszczona frakcja flawonoidowa diosminy z hesperydyną (Detralex, który zawiera 0,45 g zmikronizowanej diosminy i 0,05 hesperydyny). W przypadku tej drugiej wykazano, że mikronizacja intensyfikuje odsetek wchłoniętego leku. Diosmina zwalcza objawy chorób żył, hamuje ich postęp i poprawia jakość życia pacjentów z PNŻ. Jeśli chodzi o stosowanie preparatów zawierających diosminę, to przeciętnie zaleca się 2 tabletki dziennie. Objawy niepożądane przyjmowania tych leków obserwowane są rzadko i mają one postać niegroźnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego oraz łagodnych nieprawidłowości neurowegetatywnych. Jedynym przeciwwskazaniem do ich stosowania jest nadwrażliwość na lek w wywiadzie. W szerokiej gamie leków z diosminą jest także preparat, który obok diosminy i hesperydyny zawiera escynę, wyciąg z nostrzyka żółtego, i rutozyd, co poszerza spektrum odziaływania na układ żylny, mikrokrążenie oraz układ limfatyczny. Warto nadmienić, że zawartość L-karnityny w jego składzie wspiera funkcję pompy mięśniowej, co pozwala nadać mu określenie produktu mioflebotropowego. Wachlarz leków wspierających układ żylny dopełnia sulodeksyd. Jest to wazoprotekcyjny lek biologiczny o wielu mechanizmach działania, z których warto przytoczyć choćby odbudowę glikokaliks śródbłonka naczyniowego, działanie przeciwzakrzepowe i przeciwzapalne, co klinicznie przekłada się na zmniejszanie objawów PNŻ, z jednoczesną redukcją ryzyka zakrzepowego.

Ważną rolę w leczeniu osób z niewydolnością żylną związaną z żylakami kończyn dolnych odgrywa kompresoterapia⁵³. Lecznicze pończochy elastyczne opatentował Wiliam Savilae już w 1861 r. W Polsce produkcję pończoch z przędzy poliuretanowej uruchomiono blisko sto lat później, bo w roku 1978. Obecnie na rynku obecnych jest wiele rodzajów wyrobów uciskowych, zarówno firm polskich, jak i zagranicznych. Rozróżniane są cztery podstawowe klasy omawianych produktów, które są stosowane w zależności od stopnia zaawansowania choroby żylakowej kończyn dolnych. Najniższy I stopień używa się w przypadku niewielkich żylaków, a stopień IV − w ciężkim zespole pozakrzepowym. W wyroby uciskowe można się zaopatrzyć na podstawie firmowych recept, realizowanych w sieci wytypowanych autoryzowanych placówek na terenie całego kraju⁵³.

Ogromne znaczenie w leczeniu i zapobieganiu przewlekłej niewydolności żylnej ma wysiłek fizyczny, który musi być kontrolowany przez lekarza flebologa. Zaleca się wysiłek o umiarkowanym natężeniu (spacery, bieganie, jazda na rowerze), powodujący uruchamianie pompy mięśniowej. Aktywność ruchowa odgrywa podstawową rolę w profilaktyce i terapii PNŻ, a wśród różnych jej odmian największe znaczenie ma chodzenie. Naprzemienne ruchy stóp, będące elementem pompy stawowo-mięśniowej, pobudzają powrót żylny. Ponadto proste ruchy, polegające na naprzemiennym stawaniu na palcach i piętach stóp, mogą być wykonywane regularnie w trakcie długiego okresu bezruchu, np. podczas podróży samolotem, pociągiem albo w czasie pracy. Wysiłek fizyczny powinien być także związany z aktywnym wypoczynkiem oraz sportem. Jednak nie każdy charakter sportu będzie poprawiał krążenie żylne, a niekiedy wręcz przeciwnie, może się przyczynić do pogłębienia istniejących już patologii. Wśród sportów odradzanych osobom cierpiącym na przewlekłą niewydolność żylną lub zagrożonych jej rozwojem należy uwzględnić te aktywności, które zwiększają obciążenia układu żylnego kończyn dolnych, ograniczają ruchomość pompy stawowo-mięśniowej lub są związane z nagłymi zmianami przepływu krwi o charakterze przyspieszeń bądź zwolnień. Wszystkie wymienione powyżej mechanizmy mogą w konsekwencji prowadzić do uszkodzenia zarówno aparatu zastawkowego, jak i samych ścian żył. W chorobach żył kończyn dolnych obowiązuje zakaz uprawiania sportów siłowych i wymagających dużego wysiłku fizycznego, takich jak kulturystyka, podnoszenie ciężarów, wioślarstwo, a także profesjonalne uprawianie sportu. W grupie aktywności niewskazanych znajdują się również: gra w tenisa lub piłkę nożną, jazda na nartach zjazdowych oraz wszelkie sporty walki. Polecane jest wyłącznie rekreacyjne uprawianie sportu.

Dodatkowo każdy wyczynowo uprawiany rodzaj sportu przez osoby predysponowane do niewydolności żylnej może u nich prowadzić do rozwoju tej choroby.

Przy powikłaniach zakrzepowo-zatorowych PNŻ obowiązuje całkowity zakaz uprawiania sportu. Rolą prawidłowo dobranego oraz regularnie uprawianego sportu jest usprawnienie powrotu żylnego poprzez skojarzone ruchy stawów skokowych i podudzia, gdyż dynamiczne skurcze mięśniowe wywierają znacznie większy wpływ na przepływ żylny niż skurcze izometryczne. Wśród sportów rekomendowanych dla osób chorujących na PNŻ lub znajdujących się w grupie jej ryzyka można wymienić: pływanie, jazdę na rowerze, taniec, jogging, golf, spacerowanie, a szczególnie chodzenie w wodzie oraz narciarstwo biegowe. Ponadto pacjentom z przewlekłą niewydolnością żylną należy polecić stosowanie kompresoterapii podczas aktywności fizycznej, ponieważ współdziałanie tych dwóch elementów przyspiesza powrót żylny oraz wywiera działanie przeciwobrzękowe. Należy także zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo urazów, które mogą doprowadzić np. do rozerwań żylaków, skutkujących krwotokiem bądź powstaniem krwiaka. Regularna aktywność fizyczna jest również elementem wspomagającym utrzymanie właściwej masy ciała, a pacjenci cierpiący z powodu nadwagi powinni ją zredukować, ponieważ jest to czynnik ryzyka rozwoju PNŻ⁵⁴.

Podczas odpoczynku, zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy, należy pamiętać o takim ułożeniu kończyn dolnych, które w sposób fizyczny będzie ułatwiało powrót żylny. Właściwe nocne uniesienie kończyn dolnych polega na podniesieniu nóg łóżka o 10-20 cm, dającym kąt nachylenia ok. 10 stopni, a nie na podniesieniu samych kończyn, prowadzącym często do przeprostu w stawach kolanowych. Odpowiednie uniesienie nie tylko wpływa na powrót żylny, ale także przyczynia się do wchłaniania obrzęków. Pacjenci odpoczywający w ciągu dnia również powinni stale zwracać uwagę na właściwe uniesienie kończyn dolnych.

Skleroterapia żylaków kończyn dolnych

Jest to od lat uznana metoda leczenia. Ostatnia dekada przyniosła jej burzliwy rozwój, a stało się tak za sprawą obliteracji pod kontrolą ultrasonografii duplex doppler oraz wprowadzenia wspomnianej wcześniej pianki sklerotyzującej^55,56. Pianka sklerotyzująca jest mieszanką gazu ze środkiem o aktywnym działaniu, gdzie gaz jest dobrze tolerowany, a średnica mikrobanieczek nie przekracza 100 mikronów⁷. Do jej wytworzenia używa się środków obliterujących o charakterze detergentów, z których w Polsce dostępne są aktualnie dwa (Polidocanol [Aethoxysclerol] oraz Sodium tetradecyl sulfate [Fibro-Vein]) i są one również najpopularniejsze w krajach Europy Zachodniej.

Klasyfikacja pianki z uwagi na wielkość banieczek przedstawia się następująco⁷:

• piana (froth) − średnica baniek ok. milimetra
• pianka (foam) − średnica banieczek powyżej 100 mikronów
• minipianka (mini-foam) – średnica banieczek 50-100 mikronów
• mikropianka (micro-foam) − średnica banieczek poniżej 50 mikronów.