Historia pianki używanej w celach terapeutycznych w omawianym schorzeniu sięga roku 1944, kiedy to Egon Obrach przedstawił swoją technikę obliteracji air-block, polegającą na wprowadzeniu do światła żyły powietrza, a następnie środka sklerotyzującego57. Takie postępowanie miało powodować lepsze oddziaływanie środka na ścianę naczynia poprzez uniknięcie jego natychmiastowego zmieszania się z krwią. Blisko pięćdziesiąt lat później Cabrera Garrido przedstawił własną metodę otrzymywania pianki z użyciem dwutlenku węgla55. Zaprezentowane w Paryżu w 1997 r. 5-letnie wyniki stosowania obliteracji z wykorzystaniem pianki sklerotyzującej były doskonałe55. W następnych latach kolejni flebolodzy (Frullini, Monfreux, Sadoun, Benigni) przedstawiali własne rezultaty i metody otrzymywania pianki sklerotyzującej58-60. Celem poszukiwań badaczy było opracowanie metody prostej i niedrogiej, umożliwiającej uzyskanie trwałej pianki o odpowiedniej średnicy mikrobanieczek. Tym oczekiwaniom sprostał włoski flebolog Lorenzo Tessari, prezentując w grudniu 1999 r. w Paryżu własną metodę otrzymywania pianki sklerotyzującej61.
Do wytworzenia pianki sposobem Tessariego, poza środkiem obliterującym, potrzebne są jedynie dwie plastikowe ogólnodostępne strzykawki z gumowymi tłokami oraz trójnik. Po nabraniu do jednej strzykawki preparatu obliterującego, a do drugiej powietrza wystarczy kilkanaście razy przepompować zawartość jednej strzykawki do drugiej, aby uzyskać trwałą, utrzymującą się ok. 2 minut piankę o regularnych mikrobanieczkach.
Wprowadzenie pianki w skleroterapii żylaków kończyn dolnych pozwoliło na uzyskanie bardzo dobrych wyników terapeutycznych przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia powikłań. Osiągnięcie tego efektu wymaga jednak znajomości istoty stosowanej metody, a także przestrzegania kilku podstawowych zasad. Stężenie środka obliterującego znajdującego się na mikrobanieczkach powietrza działającego na ścianę żyły jest zbliżone do fabrycznego stężenia środka, jakiego użyjemy do obliteracji, i nie zależy bezpośrednio od ilości powietrza, z którym go zmieszamy, by uzyskać piankę. Te właściwości pianki powodują jej silniejsze działanie od działania środka podanego w konwencjonalnej, płynnej postaci, który natychmiast po wprowadzeniu do żyły miesza się z krwią, a co za tym idzie − rozpuszcza we krwi znajdującej się w obliterowanej żyle.
Zaleca się używanie środków o oryginalnych, fabrycznych stężeniach, bez ich rozpuszczania w celu uzyskania odpowiedniej koncentracji. Obecnie produkowane są środki o stężeniach 0,2-3,0%, co pozwala na dobór odpowiedniego stężenia do celów terapeutycznych. Autorzy prac na temat leczenia patologii żył donoszą o stosowaniu w tej terapii różnych stężeń i objętości. Generalnie uważa się, że w przypadkach teleangiektazji pianka jest zbyt silna i obliterację powinno się wykonywać środkiem płynnym. Opierając się na doświadczeniach licznych autorów oraz własnych, jako zalecane stężenie pianki i jej objętość w skleroterapii żylaków siateczkowych uważam odpowiednio: 0,2-0,5% i 3 ml, żylaków dorzecza żyły odpiszczelowej 0,5-0,75% i 5 ml, a samej żyły odpiszczelowej 0,75-1,0% i do 8 ml na jedną sesję. Podane wartości mają charakter orientacyjny (chociaż są one najczęściej stosowane). Rybak wykorzystuje 3% piankę w obliteracji niewydolnych perforatorów62.
Na podstawie doświadczeń z własnej praktyki medycznej uważam, że należy stosować niższe stężenia z uwagi na właściwości pianki. Pozwala to na uzyskanie równie dobrych wyników terapeutycznych jak w przypadku użycia wyższych jej stężeń, jednak przy zdecydowanie mniejszym ryzyku powikłań (przebarwienia, martwica skóry, głęboka zakrzepica, zatorowość płucna). Również liczba seansów obliteracji nie wzrasta i generalnie jest mniejsza niż w skleroterapii konwencjonalnej. Czasami stosowanie pianki o wysokim stężeniu jest konieczne w celu likwidacji dużych żylaków, biorąc pod uwagę możliwość powstania przebarwień skóry (ryc. 3).
Rycina 3. Przebarwienia po skleroterapii żyły odpiszczelowej i żylaków
Leczenie operacyjne żylaków kończyn dolnych
Pierwsze wzmianki o operacyjnym leczeniu żylaków kończyn dolnych sięgają czasów Hipokratesa (ok. 500 r. p.n.e.). Nacinano wtedy poszerzone żyły i przyżegano rozpalonym żelazem. Celsus (I w. p.n.e.) i Galen (II w. p.n.e.) podwiązywali żyłę odpiszczelową na poziomie podudzia. Sposób ten wskazali również Pare w 1579 r. i Home w 1795 r.63
W przypadku niewydolności głównych pni żylnych układu powierzchownego, a zwłaszcza ich ujść do układu głębokiego (cross), leczenie operacyjne jest terapią z wyboru. Główne wskazania do operacji wynikają z powikłań choroby żylakowej, takich jak: krwawienie z żylaków, nawracające stany zapalno-zakrzepowe żył powierzchownych, zmiany troficzne skóry (wskazania estetyczne), obecność czynnych bądź wygojonych owrzodzeń żylnych. Przed operacją należy wykluczyć inne schorzenia, takie jak: choroby tętnic kończyn dolnych, schorzenia układu ruchu (głównie kręgosłupa i dużych stawów kończyn dolnych), choroby mięśni i nerwów, oraz zróżnicować żylaki pierwotne od wtórnych53,63.
Przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym niezwykle istotne jest rozważenie, czy przy współistniejących chorobach układu krążenia celowe jest usuwanie żył powierzchownych kończyn dolnych, mając na uwadze ewentualność przeprowadzenia w przyszłości zabiegów pomostowania naczyń wieńcowych lub obwodowych.
W ciągu ostatnich kilkunastu lat doszło do znacznego udoskonalenia techniki operacyjnego leczenia żylaków kończyn dolnych. Są to mniej lub bardziej udane propozycje oparte na metodach opracowanych w ubiegłym stuleciu. Do najczęściej stosowanych i popularnych również dzisiaj należy operacja Babcocka (1907 r.) polegająca na podskórnym wyrwaniu (tzw. stripping) żyły odpiszczelowej za pomocą półelastycznego, metalowego zgłębnika, zakończonego kulką zwaną oliwką. Głównym celem operacji niepowikłanych żylaków kończyn dolnych jest dążenie do usunięcia przyczyn nadciśnienia, które powoduje niszczenie zastawek żylnych. Żyłę odpiszczelową należy usuwać tylko wtedy, gdy istnieje obawa, że może dojść do powikłań zakrzepowych lub żylaki pozostaną na udzie. Niejednokrotnie rezygnuje się z usuwania żyły odpiszczelowej, a do jej podwiązania dochodzi tylko w przypadku wykazania niewydolności zastawki tej żyły w ujściu do żyły udowej. Jeżeli usunięcie żyły odpiszczelowej jest konieczne, należy ograniczyć się do odcinka udowego. Pozostawiony, niezmieniony żylakowato odcinek żyły odpiszczelowej może posłużyć jako materiał do przęsłowania tętnic.
Lecząc chirurgicznie pacjenta z żylakami kończyn dolnych, należy pamiętać nie tylko o niewydolnej żyle odpiszczelowej i żyłach przeszywających, które łączą układ żylny powierzchowny z głębokim. Chirurg flebolog musi zwrócić uwagę na żylaki w dorzeczu żyły odstrzałkowej. W każdym przypadku niewydolności żyły odstrzałkowej konieczne jest podwiązanie jej w ujściu, po uprzednim określeniu typu ujścia, gdyż niewłaściwa ocena uniemożliwia skuteczne usunięcie żylaków z dorzecza tej żyły. W leczeniu operacyjnym coraz większy nacisk kładzie się na kosmetykę, co ma niebagatelne znaczenie dla komfortu psychicznego chorych z żylakami kończyn dolnych. Miniflebektomia opracowana przez Muellera i Varady’ego weszła na stałe do arsenału operacyjnego każdego flebologa. Jedną z najnowszych metod, pozwalającą na zamrożenie niewydolnych odcinków żył lub na ich usunięcie po zamrożeniu, jest metoda krioterapii Le Piverta (1986 r.). Zasadą tej metody jest schładzanie cienkich sond do temperatury -80° C za pomocą podtlenku azotu przepuszczanego przez te sondy pod wysokim ciśnieniem. W kriochirurgii żylaków znalazły zastosowanie dwie metody operacyjne − kriostripping i krioablacja żył. Pierwsza z nich polega na przymrożeniu niewydolnej żyły do sondy wprowadzonej do jej światła bądź przytkniętej do jej powierzchni zewnętrznej (np. w przypadku jej częściowej obliteracji po wcześniejszych zabiegach skleroterapii) i następnie usunięciu jej na zewnątrz operowanej kończyny. Druga z nich to metoda zniszczenia śródbłonka żyły za pomocą niskiej temperatury, bez jej usuwania, co ostatecznie doprowadza do zarośnięcia żyły i likwidacji żylaka bądź przecieku żylnego w tym miejscu63,54.
Podsumowanie
Leczenie pacjentów z niewydolnścią żylną i żylakami kończyn dolnych jest postępowaniem kompleksowym. Bez takiego podejścia do omawianego problemu choroba żylakowa kończyn dolnych będzie nawracać i generować powikłania mogące prowadzić do trwałego kalectwa.
Zdjęcia: Archiwum prywatne/Artur Pupka, Staras/iStock/Getty Images Plus/Getty Images, klebercordeiro/iStock/Getty Images Plus/Getty Images