P.L.: W Polsce, ze względu na środowisko przyrodnicze, mamy mniej pacjentów z ranami wywołanymi ukąszeniami przez jadowite zwierzęta. Poza tym wszystkie rodzaje ran są rozpowszechnione na całym świecie, inne jest tylko ich procentowe występowanie, bo np. liczba stóp cukrzycowych zależy od liczby chorych na cukrzycę w danym kraju. W Afryce, gdzie do niedawna było tych chorych mniej niż w krajach rozwiniętych, obecnie obserwuje się olbrzymią dynamikę zachorowań na cukrzycę, zatem również liczba powikłań rośnie tam w tempie błyskawicznym.

W tym momencie pochylę się szczególnie nad problemem stopy cukrzycowej, ponieważ – jak mówiłem – to jest choroba, która zabija. W Polsce są z pewnością 3 miliony osób chorych na cukrzycę, a szacuje się, że nawet drugie tyle może być stanów przedcukrzycowych i cukrzyc nierozpoznanych. Co czwarty cukrzyk w swoim życiu będzie miał owrzodzenie stopy cukrzycowej, zatem mówimy nie o tysiącach, ale o setkach tysięcy pacjentów. Mimo to, a może właśnie dlatego, rana stopy cukrzycowej jest raną osieroconą, niechcianą, nie ma wydzielonych zespołów lekarskich do leczenia dotkniętych nią pacjentów ani placówek, które by kompleksowo zadbały o tych chorych. Szczęśliwie funkcjonują w Polsce (niestety nieliczne) poradnie stopy cukrzycowej, ale jest to najczęściej wynik działania entuzjastów, którzy takie poradnie zechcieli stworzyć, na rynku publicznym lub niepublicznym. No i nie są one zorganizowane na zasadzie zespołu wielodyscyplinarnego, jak to być powinno. Trzeba też zaznaczyć, że mamy całe regiony Polski, gdzie takich poradni nie ma w ogóle, mimo że pacjentów jest tam również bardzo dużo.

MT: Najtrudniejsze w tym wszystkim jest to, że pacjenci nie znają ścieżki, którą mieliby podążać, żeby ich problem został rozwiązany, czyli żeby rana została wyleczona. Dlaczego to takie skomplikowane?

P.L.: Problem polega na tym, że w Polsce nie istnieje ścieżka leczenia ran, w tym również stopy cukrzycowej. Lekarz wydaje pacjentowi skierowanie na oddział, gdy np. uważa, że stopę trzeba zoperować i wtedy chory zaczyna krążyć od szpitala do szpitala. Jeżeli stan stopy nie jest dramatyczny, nie ma rozwiniętego zakażenia albo niedokrwienia, to niewiele ośrodków jest zainteresowanych planowym leczeniem operacyjnym. Odpowiedź brzmi: „My się tym nie zajmujemy”. Ale kto się zajmuje – nie wiadomo.

MT: Moja znajoma ma trudno gojące się, a raczej niegojące się rany na palcach ręki. I nie ma sposobu, żeby je wyleczyć, skóra na dłoniach jest wciąż popękana. Lekarz POZ przepisuje kolejne maści, które na niewiele się zdają. Jest zmuszona pracować (praca biurowa) w bawełnianych rękawiczkach, bo każdy dotyk klawiatury, myszki sprawia jej ból. Cierpi i nie wie, kto mógłby jej pomóc. Lekarz POZ czuje się bezradny. Co pan na to?

P.L.: Takie objawy mogą być skutkiem choroby autoimmunologicznej i śmiało można założyć, że u tej pacjentki są także inne objawy, tylko potrzeba uważności, żeby je dostrzec. Zaleciłbym skierowanie chorej do reumatologa. I powinien to zrobić lekarz pierwszego kontaktu.

To jest przykład najważniejszej rzeczy, z którą borykają się pacjenci z ranami trudno gojącymi się: zderzają się z murem niewiedzy – dokąd się zgłosić ze swoim problemem. Nikt nie umie im powiedzieć, kto powinien ich leczyć.

Zgłaszają się do tych placówek systemu opieki zdrowotnej, które im się wydają absolutnie naturalne, czyli zwykle do przychodni POZ. A tu bywa różnie. Lekarz POZ, który nie zawsze jest zorientowany w zagadnieniu ran trudno gojących się, rutynowo kieruje pacjenta do poradni chirurgicznej lub dermatologicznej, a tam potrzebny jest łut szczęścia, by ktoś z zespołu był wszechstronnie przygotowany do zajmowania się zagadnieniem, o którym mówimy.

Ciągle istnieją placówki, w których pacjent podczas kolejnych wizyt otrzymuje przez miesiące albo i lata wyłącznie recepty na leki, preparaty, opatrunki, mimo że nie przynoszą trwałej poprawy. Brakuje refleksji nad przyczyną utrudnionego gojenia oraz próby leczenia skierowanego na usunięcie tej przyczyny. Brakuje prawidłowego oczyszczenia rany, wykonywane są tylko tzw. wizyty gazikowe, polegające na zmianie opatrunku. Część pacjentów zaprzestaje w końcu takich wizyt, uznając swoją ranę za nieuleczalną, a przecież w 90% przypadków tak nie jest. Chorzy żyją z raną, z bólem, cierpieniem, w poczuciu beznadziejności. Taki jest w Polsce często los chorego z raną.

MT: A jak to wygląda w poradni, w której pan pracuje?

P.L.: Nasza poradnia jest niepubliczna, pacjenci płacą za każdą usługę. Trafiający do nas chorzy to nie są osoby, u których rana właśnie powstała i pierwsze kroki skierowali do nas. To są zawsze ludzie, którzy przeszli przez wiele placówek i odbili się od wielu ścian, a do nas trafiają w poczuciu desperacji.

Każdy z nas kiedyś skaleczył się albo oparzył. I każdy zauważył, że te proste rany szybko się zagoiły. Choremu wydaje się zatem, że każda jego rana zagoi się szybko, ale po jakimś czasie orientuje się, że tak się jednak nie dzieje.

Przeciętny pacjent myśli z dziecięcą wiarą: „No ale jak to? Słyszymy dzisiaj o przeszczepianiu narządów, leczeniu chorób dawniej nieuleczalnych, pokonaniu wielu nowotworów. To co za problem? Medycyna na pewno potrafi poradzić sobie z moją raną”. Rzeczywistość jednak brutalnie weryfikuje te nadzieje.

Pacjenci trafiają do nas zdezorientowani. Pytani o dotychczasowe leczenie potrafią wysypać z torby nawet 40 opakowań preparatów, opatrunków, płynów, które już mieli zalecone na zasadzie empirycznej, natomiast jeśli chodzi o właściwe badania diagnostyczne, to zwykle stwierdzają, że ich nie było.

Nasza praca nie polega na wskazaniu specyfiku, po którym rana nagle się zagoi. Musimy od początku wdrożyć postępowanie diagnostyczne ukierunkowane na znalezienie przyczyny powstania rany albo powodu, który utrudnia gojenie. Czasem jest to kilka przyczyn − nasi pacjenci nie cierpią tylko na jedną chorobę. Po postawieniu rozpoznania ustalamy plan leczenia, który może przewidywać konsultacje innych specjalistów. Przystępujemy do pracy, która obejmuje jednocześnie wyrównanie metaboliczne, leczenie chirurgiczne, fizjoterapię, opanowanie zakażenia oraz całą wieloetapową procedurę postępowania miejscowego. Leczenie miejscowe pozostaje oczywiście w (złotych!) rękach zespołu pielęgniarskiego. Koleżanki stosują wiele metod oczyszczania ran, usuwania martwicy, zmniejszania obciążenia bakteryjnego. I dopiero po wyrównaniu parametrów ogólnych i oczyszczeniu rany przychodzi czas na rozpoczęcie gojenia, czyli zmniejszanie jej powierzchni, zamykanie rany przez powolne naskórkowanie albo szybsze, metodami zabiegowymi. Wszystkiemu towarzyszy edukacja pacjenta i jego rodziny, wciąganie ich do udziału w procesie terapeutycznym.

MT: Wygląda na to, że mało kto w Polsce porządnie leczy rany.

P.L.: To jest taki paradoks, że prawie każdy lekarz potrafi udzielić rady w tym zakresie, a większość ran łatwo goi się w sposób naturalny, bez żadnego leczenia, a czasem, jak żartujemy, mimo leczenia. Natomiast jeśli gojenie się przeciąga, to okazuje się, że proste rady nie wystarczają. Szacujemy, znając ośrodki, które zajmują się ranami trudno gojącymi się, że w Polsce kilka tysięcy pacjentów z taką raną jest pod opieką wyspecjalizowanego zespołu. Przy liczbie ran szacowanych łącznie na około miliona jest to kropla w morzu. Olbrzymią i wspaniałą pracę wykonują w tym zakresie również setki zaangażowanych i wyszkolonych pielęgniarek pracujących na pierwszej linii, czyli w domach pacjentów, w POZ-ach, zakładach opieki. Większość z nich nie może niestety liczyć na prawidłowe wsparcie ze strony lekarza wyspecjalizowanego w leczeniu ran.

MT: A jak jest w innych krajach?

P.L.: W wielu krajach funkcjonuje model wielodyscyplinarnego ośrodka leczenia ran, a szczególna uwaga jest zwrócona na ośrodki leczenia stopy cukrzycowej. Są to placówki wielodyscyplinarne, zapewniające kompleksową opiekę. Zespół specjalistów nie tylko konsultuje chorych diabetologicznie, dermatologicznie, naczyniowo, ortopedycznie itd., ale również uczestniczy we wspólnym wypracowywaniu decyzji terapeutycznych i tworzeniu planu leczenia. Możemy to porównać z zespołami onkologicznymi, takimi jak breast cancer unit, w skład których również wchodzą lekarze kilku specjalności.