Typowe sytuacje

Lekarze POZ wciąż za rzadko pytają pacjentów o uzależnienia. Gdyby pytać pacjentów wielokrotnie powracających z uporczywym nadciśnieniem, zaburzeniami gastrycznymi lub niedającą się uregulować cukrzycą o spożywanie np. alkoholu, okazałoby się, że odpowiedź twierdząca pojawia się częściej, niż przypuszczaliśmy. Osoby uzależnione od alkoholu, zgłaszając się do lekarza POZ w celu kontroli wyników leczenia, np. ujawnionego podczas poprzednich wizyt nadciśnienia tętniczego, przed wizytą odstawiają alkohol. W rezultacie przychodzą w świeżym zespole odstawiennym, zaś lekarz POZ, rejestrując po raz kolejny związane z tym zespołem podwyższone ciśnienie tętnicze, ale wciąż nieświadomy jego źródła, ordynuje kolejną zmianę leków hipotensyjnych na coraz bardziej wyszukane i coraz droższe. Niestety, często dopiero w warunkach oddziału detoksykacyjnego, po ustąpieniu zarówno toksycznego działania samej substancji, jak i objawów jej odstawienia, okazuje się, że pacjent z ewidentną, wydawałoby się, cukrzycą lub osoba z nadciśnieniem nie potrzebuje już ani insuliny, ani leków hipotensyjnych, gdyż zarówno permanentnie rozregulowywana alkoholem glikemia, jak i odstawienne nadciśnienie tętnicze i tachykardia stopniowo ustępują w miarę wydłużania okresu abstynencji. Nic dziwnego, że odstawienne nadciśnienie lub dolegliwości z przewodu pokarmowego lepiej ustępują po alkoholopodobnie działających benzodiazepinach (lub lekach Z) niż po lekach specyficznie mających leczyć te objawy.

Pacjenci uzależnieni od alkoholu często wręcz sugerują lekarzowi przepisywanie im benzodiazepin, zaznawszy już ich leczniczego wpływu po udostępnieniu im leków przez również pijących kolegów. Należy liczyć się też z sytuacjami krzyżowego uzależnienia od benzodiazepin i leków Z u pacjentów, u których lekarz POZ ujawni nadużywanie alkoholu.

Bez względu na pierwotne podłoże (alkoholowe, psychiczne, w tym jatrogenne) pacjent uzależniony od benzodiazepin, wtórnie do wzrostu tolerancji, będzie odwiedzał coraz większą liczbę lekarzy, by zapewnić sobie wystarczającą liczbę recept. Nie należy jednak liczyć na to, że spontanicznie ujawni fakt uzależnienia. Poprowadzenie wywiadu w tym kierunku i zadanie odpowiednich pytań należy do lekarza.

Jeśli mamy do czynienia z nowym pacjentem, który zgłasza się z wegetatywnymi objawami w postaci dolegliwości gastrycznych, wahań tętna czy ciśnienia tętniczego, bezsenności, należy wziąć pod uwagę jeszcze jedną możliwość: jego objawy mogą być objawami odstawiennymi w przebiegu istniejącego uzależnienia od benzodiazepin (lub leków Z). Objawy odstawienne, zwłaszcza po benzodiazepinach długodziałających, mogą wystąpić nawet kilka tygodni po ostatniej dawce.¹⁹ Jeżeli pacjent będzie w jakikolwiek sposób sugerował przepisanie mu benzodiazepin, jego wizyta u nas może być wynikiem odmowy dalszego przepisywania tych leków przez poprzedniego lekarza.

Należy także być wyczulonym na sytuację, gdy pacjent deklaruje, jako główny, problem somatyczny, a pod sam koniec wizyty, niejako od niechcenia, prosi jeszcze o benzodiazepiny – dla siebie, dla syna, który ma egzamin, dla matki staruszki, która sama nie przyjdzie. To może być bowiem właściwy cel jego wizyty.

Jak reagować?

Nie uda się oczywiście wykluczyć możliwości (dość częstej), że chory, który skarży się na objawy uzasadniające podanie benzodiazepin (np. niepokój w związku ze świeżym i silnym stresem, krótkotrwałą bezsenność) i uzyskuje od lekarza receptę na benzodiazepiny, od lat odwiedza innych lekarzy i w ten sposób zapewnia sobie stałe dostawy leku w długotrwałym procesie uzależnienia. Nie oznacza to, że każdego pacjenta powinno się traktować jak domniemanego uzależnionego. Należy jednak zachować czujność. W szczególności, należy zapytać każdego pacjenta, czy miał już kontakt z takimi lekami, jak długo i jak dawno temu, zaś odpowiedź utrwalić w dokumentacji.

Wskazane jest wydanie recepty tylko na jedno opakowanie. Warto tu przypomnieć zasady prawidłowego wystawiania recept na benzodiazepiny: wprawdzie na receptach typowych (Rp.), ale z wyszczególnieniem słownie liczby miligramów substancji czynnej (np. na recepcie dotyczącej jednego opakowania Relanium 5 mg 20 tab., poza nazwą, dawką, postacią i liczbą tabletek należy dopisać słownie: sto miligramów diazepamu).

W przypadku ujawnienia istniejącego już uzależnienia nie należy uznawać go za powód do dalszego przepisywania benzodiazepin. W każdym wieku, również u osób starszych,²⁰ leki te daje się i należy odstawić. Częstym błędem w praktyce POZ, u lekarzy świadomych niszczącego wpływu przedłużanego uzależnienia od benzodiazepin, są próby odstawienia natychmiastowego, co naraża pacjenta na silny zespół odstawienny z możliwością powikłań w formie napadów GM lub zaburzeń świadomości. Odstawianie powinno być stopniowe, jednak odradza się prowadzenie go w warunkach poradni ze względu na wiarygodność współpracy (wymagającej od pacjenta znacznej dyscypliny), szybkość zmian samopoczucia, wymagających stałego dostępu do lekarza, oraz ograniczoną możliwość weryfikacji procesu poprzez pomiar stężenia benzodiazepin w surowicy. Rekomendowanym postępowaniem jest skierowanie pacjenta (samodzielnie lub za pośrednictwem psychiatry) na oddział detoksykacyjny. Oddział wyspecjalizowany w zindywidualizowanej detoksykacji od benzodiazepin²¹ i leków podobnych (barbituranów, leków Z) mieści się w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Pobyt tam trwa 6-8 tygodni.

Nie należy oczekiwać, że pacjent entuzjastycznie odniesie się do pomysłu długiej hospitalizacji. Jeżeli jednak pacjent detoksykację odwleka, powraca zaś po raz kolejny po receptę, trzeba z nim stanowczo omówić warunki dalszej współpracy, ewentualnie jej zakończenia. Należy pamiętać, że przedłużający się nałóg skutkuje nie tylko pogorszeniem stanu zdrowia, zarówno psychicznego, jak i somatycznego, ale na etapie wzrostu tolerancji przyczynia się do rosnących szkód osobistych, rodzinnych, zawodowych i społecznych pacjenta. Motywując pacjenta do hospitalizacji detoksykacyjnej, można go zapewnić, że równolegle z procesem detoksykacji zostanie mu zapewnione prawidłowe leczenie zgłaszanych dolegliwości.