Gdyby na tym etapie uzależnienia zacząć leczyć każdą z dolegliwości pacjenta w sposób prawidłowy, można nie uzyskać satysfakcjonującej poprawy, gdyż niezależnie od trafności doboru kuracji, jej przebieg będzie wikłany utrzymującymi się objawami odstawiennymi w organizmie domagającym się coraz większej dawki benzodiazepin. Sytuacja taka może utrzymywać się latami, a nieraz wyrafinowane i kosztowne wysiłki terapeutyczne pozostaną bezowocne, dopóki pacjent nie przejdzie pełnej detoksykacji.

Proces detoksykacji pozwala nie tylko odstawić benzodiazepiny i oczyścić z nich organizm, ale przede wszystkim zaadaptować ponownie organizm do stanu bez benzodiazepin jako stanu normalnego. Przejawem normalizacji czułości receptorów jest ustąpienie objawów odstawiennych, którymi okazuje się wtedy wiele uporczywych wcześniej dolegliwości danego pacjenta. Konieczność detoksykacji występuje zarówno przy dominacji dolegliwości psychicznych (niepoddającej się leczeniu depresji, uporczywej bezsenności), jak i somatycznych (np. lekoopornego nadciśnienia tętniczego), które po odtruciu niespodziewanie ustępują lub stają się podatne na normalne leczenie.

Właściwe leczenie pacjenta, zgłaszającego różne dolegliwości, a zarazem uzależnionego od benzodiazepin, należy rozpocząć od stanowczego zarekomendowania mu rzetelnej detoksykacji i skierowania go do poradni zdrowia psychicznego lub od razu do właściwego ośrodka detoksykacyjnego.

Profilaktyka i przeciwwskazania

Bez względu na jakościowe wskazania do stosowania benzodiazepin, na Zachodzie od lat obowiązuje ograniczenie ich podawania do 2 tygodni. Ze względu na możliwość pojawienia się zwiastunów uzależnienia już po tak krótkim czasie, dopuszcza się wydłużenie podawania benzodiazepin do 4 tygodni, ale tylko wtedy, jeśli potrzebne jest odstawienie stopniowe (i tylko w tym celu).⁷

Dopóki jednak leki przynoszą doraźną poprawę, pacjenci mogą nie być zainteresowani zmianą kuracji. Dlatego profilaktykę uzależnienia od benzodiazepin najlepiej rozpocząć od decyzji, czy u danej osoby w ogóle rozpoczynać ich podawanie.

Benzodiazepiny są wskazane w sytuacjach krótkotrwałych kryzysów życiowych, ostrych interwencji medycznych czy premedykacji, nie powinno się ich zaś przepisywać, jeśli przewidujemy, że przyczyna leczonych zaburzeń jest długotrwała. Można więc przepisać benzodiazepinę pacjentowi, który relacjonuje ostry stres (wypadek, nagłą stratę) lub parodniową bezsenność, ale nie człowiekowi skarżącemu się na przewlekłą trudną sytuację rodzinną lub zawodową. Przy stresie długotrwałym wskazana jest farmakoterapia specjalistyczna (najczęściej lekami przeciwdepresyjnymi) lub psychoterapia. Powinno to skłaniać lekarza POZ do kierowania takich chorych do psychiatry.

Kolejną grupą pacjentów, których nie powinno się leczyć benzodiazepinami, są osoby chorujące psychicznie. Dotyczy to osób z zaburzeniami w sferze afektu (lękowymi, depresją), przewlekłymi psychozami lub zaburzeniami zwanymi dawniej nerwicą i nadal często tak określanymi w praktyce POZ (termin ten nie występuje w klasyfikacji ICD-10). U osób przewlekle chorych psychicznie wskazana jest wprawdzie interwencja benzodiazepinami w przypadku ostrego (i wymagającego szybkiego opanowania) nasilenia objawów, jednak lekarz POZ, zapisując benzodiazepiny pacjentowi w takiej właśnie sytuacji, powinien go jednocześnie odesłać do psychiatry lub szpitala w celu korekty leczenia podstawowego. Przepisanie benzodiazepiny wiąże się bowiem z ryzykiem, że po otrzymaniu doraźnej (a jakże skutecznej) pomocy w postaci tego leku pacjent zaniecha kontaktu ze specjalistą. Zamiast tego będzie nakłaniał osoby bliskie, by prosiły o benzodiazepiny dla niego lekarzy POZ lub innych, co opóźni właściwe leczenie choroby. Największe ryzyko związane z doraźnym podaniem benzodiazepin u osoby w zaostrzeniu choroby psychicznej, a bez zapewnienia jej kontynuacji opieki psychiatrycznej, stanowi powrót objawów po zmetabolizowaniu dawki w nasileniu większym, niż przed jej podaniem. To z powodu tzw. efektu z odbicia nawet pojedyncze dawki benzodiazepin są przeciwwskazane u osób z silnym lękiem¹¹ lub tendencjami samobójczymi.⁶

W podobny sposób, ale już systematycznie, przebieg podstawowej choroby psychicznej wikłany jest przez powstałe uzależnienie od benzodiazepin (powtarzające się objawy odstawienne w formie np. lęku, bezsenności, drażliwości czy nawet epizodów psychotycznych), uniemożliwiające często skuteczne leczenie i przyczyniające się do pochopnego rozpoznania np. lekoopornej depresji.

Potrzeba konsultacji z psychiatrą dotyczy też pacjentów zgłaszających się do lekarza POZ z deklarowanymi objawami somatycznymi i negujących problemy psychiczne, u których zachodzi prawdopodobieństwo, że dolegliwości mogą być psychogenne (np. wtórne do przewlekłego napięcia), tj. stanowią tzw. zaburzenia psychosomatyczne.

Grupą pacjentów, u których zdecydowanie, nawet na prawidłowy okres i z prawidłowych wskazań, nie powinno się w ogóle włączać benzodiazepin, są osoby uzależnione od innych substancji. To zrozumiałe, gdy weźmie się pod uwagę, że w uzależnienie od substancji (o ile nie jest ono całkowicie jatrogenne) wchodzą osoby o określonych cechach osobowości – takie, które w obliczu stresu wolą tłumić jego odczuwanie, niż znaleźć rozwiązanie sytuacji. Podsuwając im środki o takim działaniu, możemy je nieświadomie zachęcić do dalszego przyjmowania, nawet bez wiedzy lekarza. Zaproponowanie alkoholikowi benzodiazepin z jakiegokolwiek powodu dostarczy mu suchego substytutu alkoholu, stając się możliwą przyczyną dalszego uzależnienia krzyżowego. Wspólne dla większości środków odurzających (z różnych grup chemicznych) działanie na określone ośrodki w mózgu, także związane z układem nagrody, powoduje wzajemne zastępowanie lub uzupełnianie nie tylko benzodiazepin z alkoholem, ale i np. z opioidami lub nikotyną. Jeden czynny nałóg toruje drogę kolejnym.

Nie ulega wątpliwości, że benzodiazepiny są przeciwwskazane u osób w wieku podeszłym ze względu na dodatkowe osłabienie sprawności ich funkcji poznawczych i motorycznych, przemijające wprawdzie po dawkach pojedynczych, ale utrwalone i narastające w przypadku dawek kontynuowanych (możliwość kumulacji nawet leków krótkodziałających), z konsekwencjami w postaci pozornego otępienia, nocnych zaburzeń świadomości, upadków, urazów (złamania, np. szyjki kości udowej)¹² i wtórnej całkowitej inwalidyzacji.

Leki te są również przeciwwskazane u kobiet ciężarnych, zarówno ze względu na możliwe działanie teratogenne, jak i zaburzenia oddychania oraz wiotkość mięśni u noworodka.

Leki Z

Pisząc o benzodiazepinach, nie można pominąć zagadnienia tzw. leków Z (Z-drugs). Pierwsze z nich – zolpidem i zopiklon – jako leki nasenne, w latach 80. miały stać się nieuzależniającą alternatywą dla benzodiazepin. Mimo że w założeniu selektywnie działające tylko nasennie, w miarę upływu lat okazały się, zwłaszcza w wyższych dawkach, dzielić wszystkie profile działania benzodiazepin. Podobnie też jak benzodiazepiny, leki Z okazały się uzależniające i w podobny sposób wikłające przebieg leczenia i odstawiania z ich użyciem, z możliwością odstawiennych napadów GM oraz majaczenia.^13-14

Ich szczególną cechą, rzadziej ujawniającą się także po zażyciu benzodiazepin, jest silne działanie amnestyczne. Pacjent wielokrotnie przyjmuje dawkę, uważając ją za jednorazową (nie pamięta momentu zażycia poprzedniej), co skutkuje poważnymi zatruciami.¹⁵ Po lekach Z obserwowano też przypadki lunatyzmu,¹⁶ zaś ci, którym udaje się nie zasnąć po ich zażyciu, doświadczają intensywnych nieraz doznań w sferze percepcji i emocji,¹⁷ dlatego też leków tych poszukują osoby pragnące zapewnić sobie interesujący „odlot” (tzw. stosowanie rekreacyjne).

Wskazaniem do stosowania leków Z jest krótkotrwałe leczenie bezsenności, w okolicznościach analogicznych jak dla benzodiazepin (sytuacje nagłe, przejściowe). Od kilku lat identyczne są już też ograniczenia: limity czasowe i przeciwwskazania kliniczne. Podobieństwo między lekami Z a krótkodziałającymi benzodiazepinami jest tak znaczne, że mimo różnic preferencji indywidualnych, statystycznie nie stwierdzono wyższości leków Z nad benzodiazepinami i w razie wskazań sugeruje się (ze względu na niższe koszty) wybór tych drugich.¹⁸