Migrena w ciąży

Przebieg

U większości kobiet w ciąży istotnie zmniejsza się częstość i nasilenie napadów migreny. Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za poprawę jest wysoki poziom estrogenów, a ponadto pewną rolę odgrywa podwyższony poziom β-endorfin wykazujących działanie analgetyczne, jak również zmiany emocjonalne.^4,5 W pierwszym trymestrze ciąży poprawa następuje u 11% kobiet, w drugim – u 53%, a w trzecim – u 79%, częściej u tych, u których występowała migrena miesiączkowa.^6,7 Gwałtowny spadek poziomu estrogenów w połogu odpowiada za pogorszenie (w ciągu miesiąca napady migreny wracają u 55% kobiet, u karmiących piersią znacznie później, nierzadko dopiero pod koniec okresu karmienia). Niewielki odsetek kobiet (4-8%), głównie chorujących na migrenę z aurą, doświadcza w ciąży zwiększenia częstości napadów. Prawdopodobnie jest to związane z nadmierną agregacją płytek krwi. Należy również pamiętać, że właśnie w ciąży może wystąpić pierwszy w życiu napad migreny, co wymaga podobnego postępowania diagnostycznego jak w przypadku pierwszego napadu migreny u osoby niebędącej w ciąży (dokładny wywiad, badanie neurologiczne, ewentualnie badania dodatkowe).^3,8-10

Powikłania

Migrena nieznacznie zwiększa ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego i rzucawki u kobiety ciężarnej, zwłaszcza starszej (>30. r.ż) i otyłej, wiąże się również z większym ryzykiem oddzielenia łożyska. Ponadto migrena z aurą jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego^11-13 i może powodować zaburzenia nastroju.¹⁴

Leczenie

Ze względu na bezpieczeństwo płodu w pierwszym rzędzie zaleca się metody niefarmakologiczne, takie jak psychoterapia, techniki relaksacyjne, odpoczynek, metody autosugestii, joga, biofeedback (biologiczne sprzężenie zwrotne), krioterapia (kostki lodu na głowę), masaże, akupresura. Ponadto poleca się zmianę stylu życia, regularne pory snu, pracy i posiłków, unikanie czynników wyzwalających, nadmiernego wysiłku fizycznego, a przede wszystkim stresu.^3,15 U większości kobiet postępowanie takie jest wystarczające.

Leczenie farmakologiczne zaleca się w przypadku ciężkich napadów migreny, zwłaszcza z wymiotami, mogącymi prowadzić do odwodnienia. W terapii migreny stosujemy leki przerywające napad (doraźne) oraz leczenie profilaktyczne.

Leczenie przerywające napad

W ciąży zaleca się stosowanie leków doraźnie zwalczających napad bólu głowy tylko w szczególnie uzasadnionych przypadkach, po dokładnym rozpatrzeniu wszystkich możliwych korzyści dla matki i ryzyka dla płodu.^3,16 Lekiem z wyboru jest paracetamol (wg FDA kategoria B). Należy unikać kwasu acetylosalicylowego i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży i w dużych dawkach (kategoria B/D). Zwiększają ryzyko krwawienia, powodują wady u płodu (zwężenie przewodu tętniczego, przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego, ograniczenie nerkowego przepływu krwi). U wcześniaków, których matki zażywały duże dawki NLPZ, opisywano częstsze występowanie martwiczego zapalenia jelit oraz krwawień dokomorowych.

W uzasadnionych przypadkach można zastosować sumatryptan (kategoria C). Prowadzone badania i rejestry wykazały jednak, że u dzieci kobiet stosujących sumatryptan w ciąży nieznacznie częściej występowała atrezja przełyku (w 3 przypadkach na 1718, przy czym częstość w populacji ogólnej wynosi 1/5000). Brak jasnych dowodów na zwiększenie częstości poronień. W dwóch badaniach autorzy sugerowali związek pomiędzy stosowaniem sumatryptanu w drugim i trzecim trymestrze ciąży a zahamowaniem wzrastania płodu i przedwczesnym porodem, dane te są jednak statystycznie nieznamienne. Innych tryptanów powinno się unikać, gdyż nie zostały wystarczająco dobrze przebadane.

Należy unikać kodeiny (kategoria B/C) (często wchodzi w skład tabletek przeciwbólowych, bywa łączona z paracetamolem, co zwiększa efekt analgetyczny) ze względu na możliwy efekt teratogenny – występowanie rozszczepu podniebienia i przepukliny pępkowej; ponadto może powodować uzależnienie i zaparcia.

Leki przeciwwymiotne (takie jak metoklopramid, chloropromazyna, prochloroperazyna, prometazyna) mogą być stosowane w ciąży (kategoria B/C), należy jednak unikać tych leków w trzecim trymestrze. Efekt przeciwwymiotny mają też leki przeciwhistaminowe nowej generacji, np. meklozyna, która może być stosowana dłużej (zaleca się odstawienie leku na 2 tygodnie przed terminem porodu).

Pochodne ergotaminy są przeciwwskazane (kategoria X) – zwiększają ryzyko poronienia, ponieważ wpływają na czynność skurczową macicy.

Kofeina może być stosowana (kategoria B), ale w dawkach umiarkowanych (do 300 mg). Duże dawki mogą spowodować poronienie.

Bezpiecznym lekiem w ciąży jest też siarczan magnezu, który podawany dożylnie zmniejsza ból, wywiera również działanie przeciwwymiotne.

Glikokortykosteroidy nie są zalecane do rutynowego stosowania w napadzie migreny. Wielu autorów uważa, że powinny być podawane tylko w stanie migrenowym (ból głowy trwający >72 h).