2. Gdy przyczyną zmiany w leczeniu są objawy niepożądane, najpierw musimy upewnić się, że pacjent prawidłowo przyjmował lek. Następnie należy uzyskać od pacjenta informacje o tym, czy zgłaszane objawy były rzeczywiście uciążliwe, czy może miały charakter epizodyczny i nie były zbyt dokuczliwe. Zawsze będziemy dążyć raczej do utrzymania dotychczasowej terapii, o ile to będzie możliwe, gdyż jej zmiana wiąże się z potrzebą oceny skuteczności od początku. Czasem wystarczy poinformowanie pacjenta, by właściwie stosował lek, np. nie przyjmował pozycji horyzontalnej po połknięciu bisfosfonianu lub stosował preparat wapniowy razem z posiłkiem zamiast między posiłkami.

3. Prawdziwym wyzwaniem dla lekarza jest sytuacja, gdy w trakcie terapii pojawiają się nowe problemy zdrowotne. Czasem sprawa jest prosta, np. pierwotna nadczynność przytarczyc może być wyeliminowana w wyniku leczenia operacyjnego. Inne problemy wymagają pogodzenia terapii osteoporozy oraz nowej choroby. Na przykład u pacjenta, u którego rozpoznano padaczkę de novo i będzie miał zlecone leki przeciwdrgawkowe, należy zwiększyć dawkę witaminy D. Problemem mogą być choroby, które wymagają ograniczenia aktywności fizycznej (choroby układu krążenia, choroby narządu oddechowego) bądź zmuszają do zmian w dotąd stosowanej diecie (choroby układu pokarmowego). Innym problemem są choroby wątroby i nerek, które powodują potrzebę zmiany dawkowania witaminy D na częściowo aktywne metabolity, gdy cholekalcyferol nie będzie mógł być aktywowany do kalcytriolu. Choroby nerek mogą także zmusić do odstawienia bisfosfonianów, gdy GFR spadnie do <30 ml/min.

4. Nieskuteczność terapii stanowi trudny problem i stawia przed lekarzem poważne wyzwania. Przede wszystkim należy obiektywnie stwierdzić, że rzeczywiście mamy do czynienia z przypadkiem nieskuteczności terapeutycznej. To wcale nie musi być oczywiste i łatwe do oceny. Na przykład złamanie powstałe w trakcie terapii może mieć charakter urazowy, a lekarz uzna jego wystąpienie za dowód nieskuteczności terapeutycznej. Może się zdarzyć, że kontrolne badanie densytometryczne nie było wykonane prawidłowo (np. pozycja badanego inna niż w badaniu wyjściowym) i wiarygodne porównanie obu badań nie będzie możliwe. Może także dojść do błędu w oznaczeniu laboratoryjnym i dlatego sugeruję, by wszystkie badania kontrolne wykonywać w tym samym laboratorium. Dopiero wykluczenie wszystkich okoliczności pozornie wskazujących na nieskuteczność terapii upoważnia nas do zmiany leczenia farmakologicznego. Sądzę, że w takiej sytuacji zawsze warto rozważyć podanie leku o potencjalnie większej skuteczności. Jedną z przyczyn nieskuteczności terapeutycznej jest niewłaściwe stosowanie leku przez pacjenta, zatem pewną przewagę dają leki, których dawkowanie możemy obiektywnie kontrolować. Należy wówczas rozważyć kwas ibandronowy lub kwas zoledronowy podawane dożylnie oraz denozumab podawany podskórnie. Osobnym problemem, który sygnalizowałem wcześniej, są upadki powodujące złamania. W takim przypadku nie ma zwykle potrzeby zmian w zakresie stosowanej terapii, a pacjenta wysyłamy do okulisty, neurologa, reumatologa, ortopedy, laryngologa lub kardiologa.

Najczęstsze błędy popełniane przy zmianie leczenia farmakologicznego

1. Odstawienie bisfosfonianów lub innych leków antyresorpcyjnych po krótkim czasie stosowania.

Gdy udaje się uzyskać poprawę wyniku badania densytometrycznego, powstaje pokusa, często w odpowiedzi na sugestię pacjenta, by lek odstawić. Nie jest to dobre rozwiązanie. Sądzę, że taka opcja powinna być rozważana dopiero po kilkuletnim stosowaniu bisfofonianów, natomiast inne leki powinny być podawane bez przerwy przez planowany okres, jaki wynika z badań klinicznych.

2. Stosowanie leków niezgodnie z ich wskazaniami rejestracyjnymi.

Każdy lek jest zarejestrowany do stosowania w konkretnych wskazaniach i należy podawać go pacjentom zgodnie z nimi. Oczywiście doświadczenie lekarskie wskazuje, że lek skuteczny u kobiet będzie zapewne skuteczny także u mężczyzn, ale w przypadku braku dowodów naukowych i refundacji danego leku jego stosowanie może narazić nas na problemy natury formalno-finansowej.

3. Stosowanie terapii przerywanej.

Panuje mit, wywodzący się jeszcze z lat 90., o przewadze terapii przerywanej, będący pochodną teorii Frosta. Teoretycznie ta koncepcja jest uzasadniona, ale nie ma dowodów na jej skuteczność w praktyce lekarskiej.

4. Brak oceny stanu funkcjonalnego i ryzyka upadków.

Uważa się, że ocena stanu funkcjonalnego i ryzyka upadków nie mieści się w codziennych procedurach lekarskich. To poważny błąd. Należy pytać pacjentów o upadki w roku poprzedzającym i oceniać stan funkcjonalny.

5. Brak oceny stanu psychicznego, który może istotnie wpływać na zagrożenie złamaniami.

6. Niezalecanie aktywności fizycznej.

Aktywność fizyczna to bardzo ważny element terapii. Nie jest łatwo namówić pacjentów, szczególnie tych starszych, do podjęcia ćwiczeń. Dobrym rozwiązaniem, mobilizującym do aktywności fizycznej, są ćwiczenia w zorganizowanych grupach, np. tai-chi.