Epidemiologia

Ostre zapalenie nosa i zatok przynosowych jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt lekarskich w praktyce ogólnej. Szacuje się, że u dorosłych występuje 2-5 epizodów wirusowego OZNZP rocznie, a u dzieci w wieku szkolnym nawet 7-10 epizodów rocznie. Jeśli przyjmiemy, że przypadki ostrego zapalenia zatok w Europie występują u 1-2% populacji, to dla Polski otrzymamy liczbę 4-8 mln chorych rocznie.⁶

Zasadniczą rolę w ostrym zapaleniu nosa i zatok przynosowych odgrywają wirusy. Są one dominującym czynnikiem wywołującym zakażenia górnych dróg oddechowych, określane powszechnie jako przeziębienia. Opisano ponad 100 typów immunologicznych wirusów (ryno- i orbitowirusy, wirusy RS, grypy i paragrypy, adenowirusy, koronawirusy), z których większość nie pozostawia po zakażeniu odporności. Wirusy trafiają do jam nosa przenoszone na powierzchni rąk, drogą kropelkową lub spływają wraz ze łzami, a następnie – wykorzystując transport śluzowo-rzęskowy – przesuwają się do części nosowej gardła, u dzieci w rejon migdałka gardłowego, gdzie rozwija się miejscowe zakażenie i uwalniają się mediatory reakcji zapalnej.⁹ Infekcje wirusowe bezpośrednio lub za pośrednictwem metabolitów procesu zapalnego uszkadzają na dłuższy czas transport śluzowo-rzęskowy, zwłaszcza na poziomie kompleksu ujściowo-przewodowego. Dzieje się tak wskutek zachodzenia różnych procesów, m.in. zwiększenia lepkości śluzu, ale najważniejszym czynnikiem sprawczym jest zmniejszenie liczby komórek rzęsatych, osiągające maksimum około tygodnia po infekcji (pozostaje około 5% komórek rzęsatych). W zachowanych komórkach sprawność ruchu rzęsek jest znacznie upośledzona. Wirusy grypy i adenowirusy dodatkowo uszkadzają nabłonek błony śluzowej jamy nosowej, podczas gdy rynowirusy i koronawirusy nie niszczą nabłonka. Objawy kliniczne infekcji wirusowej rozwijają się po 8-10 godzinach od wniknięcia wirusa i zwykle ustępują samoistnie u większości chorych w ciągu około 2 tygodni.

Zakażenie bakteryjne wikła tylko 0,5-2% wirusowych zakażeń zatok przynosowych, u małych dzieci odsetek ten zwiększa się do 5-10%. Ostre zapalenie zatok przynosowych powodowane jest w większości przypadków przez Streptococcus pneumoniae, Haemophiphilus influenzae i Moraxella catarrhalis, ostatnie głównie u dzieci.^{8, 10} Pozostałe drobnoustroje są odpowiedzialne za mniej niż 20% zakażeń bakteryjnych; należą do nich beztlenowce (głównie jako powikłanie po zabiegach stomatologicznych), Staphylocococcus aureus oraz paciorkowce inne niż pneumokoki (tab. 1).¹¹

Obraz kliniczny

Początek choroby jest zwykle nagły, poprzedzony ostrym nieżytem błony śluzowej nosa lub zakażeniem wirusowym górnych dróg oddechowych. Choroba przebiega z ostro zaznaczonymi objawami – oprócz dolegliwości ze strony nosa i zatok przynosowych mogą występować objawy ogólne w postaci podwyższonej temperatury ciała, złego samopoczucia, rozbicia czy braku łaknienia.¹² Bóle głowy mogą mieć różne nasilenie i jeżeli nie są związane z typowo zlokalizowaną reakcją zapalną ze strony chorej zatoki, mogą przybierać charakter bólów głowy bez wyraźnego umiejscowienia.

Wystąpienie objawów miejscowych oraz ich nasilenie wiążą się z obrzękiem błony śluzowej jam nosa i kompleksu ujściowo-przewodowego oraz blokadą ujść naturalnych zatok przynosowych. Chory uskarża się najczęściej na: upośledzenie drożności nosa, wyciek z nosa (śluzowy, śluzowo-ropny, ropny), spływanie wydzieliny po ścianie tylnej gardła, ból lub rozpieranie twarzy w okolicy zatoki objętej procesem zapalnym, ból zębów, osłabienie lub utratę powonienia.

W badaniu przedmiotowym laryngologicznym stwierdza się: obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej jam nosa, obrzęk skóry w okolicy nasady nosa oraz w okolicy powiek, wydzielinę śluzową, śluzowo-ropną lub ropną w jamach nosa, wydzielinę ropną wypływającą spod małżowiny nosowej środkowej po anemizacji błony śluzowej nosa, tkliwość policzka w badaniu palpacyjnym dołu nadkłowego (w zapaleniu zatoki szczękowej) lub pod wpływem ucisku górnej ściany oczodołu (w zapaleniu zatoki czołowej).¹³

Ostre zapalenie rozwija się z reguły w kilku zatokach równocześnie, co uwarunkowane jest bliskością ich naturalnych ujść. Na ogół zmiany zapalne występują w komórkach sitowych przednich, a następnie (w kolejności) w zatoce szczękowej, zatoce czołowej, komórkach sitowych tylnych, a najrzadziej w zatoce klinowej.¹²

Ból twarzy i uczucie rozpierania są najczęstszymi objawami, które skłaniają chorego, by zgłosił się do lekarza. W ostrym zapaleniu zatok ból najczęściej ma charakter ostry i kłujący, a jego umiejscowienie może wskazywać na prawdopodobne miejsce objęte procesem chorobowym. Ból lub ucisk w przyśrodkowym kącie oka, ból głowy wokół oczodołów lub w skroniach nasilający się w pozycji na wznak wskazuje na zapalenie komórek sitowych. Bolesność kości policzka po jednej stronie twarzy połączona z tkliwością palpacyjną ściany przedniej zatoki szczękowej, ból zębów lub w okolicy oczodołów, ból głowy w skroniach nasilający się przy uniesieniu głowy może świadczyć o zapaleniu zatoki szczękowej. Ciężki ból głowy zlokalizowany w okolicy czołowej, tkliwość przy ucisku górnej ściany oczodołu; ból nasilający się w pozycji na wznak może świadczyć o zapaleniu zatoki czołowej. Głęboko umiejscowiony ból występujący wieloogniskowo w różnych miejscach głowy lub w okolicy potylicznej promieniujący do okolicy czołowej, skroniowej, oczodołowej lub w kierunku szczytu czaszki nasilający się w pozycji na wznak, przy pochylaniu się do przodu lub przy próbie Valsalvy wskazuje na zapalenie zatoki klinowej.^13,14

Diagnostyka

Rozpoznanie ostrego zapalenia zatok przynosowych można ustalić na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i – w wybranych przypadkach – diagnostyki obrazowej.

Dobrze zebrany wywiad, ze zwróceniem uwagi na przebyte infekcje kataralne nosa, rodzaj wydzieliny nosowej, jak również charakter i umiejscowienie bólów głowy, często może nasuwać podejrzenie ostrego zapalenia zatok przynosowych. Badanie przedmiotowe laryngologiczne, a zwłaszcza ocena jam nosa w rynoskopii przedniej lub w badaniu endoskopowym pozwala ocenić obrzęk błony śluzowej jam nosa oraz charakter wydzieliny wypływającej spod małżowiny nosowej środkowej.¹² Rodzaj wydzieliny z nosa, a w szczególności jej ropny charakter nie stanowi kryterium różnicującego między zakażeniem wirusowym a bakteryjnym. Ponieważ zakażenie bakteryjne prawie zawsze poprzedza infekcja wirusowa, większe znaczenie ma ocena ewolucji zmian. Czas trwania objawów ostrego zapalenia zatok przynosowych powyżej 10 dni oraz pogorszenie stanu klinicznego po 5 dniach świadczy raczej o zakażeniu bakteryjnym.

W diagnostyce ostrego zapalenia jam nosa i zatok przynosowych nie zaleca się standardowo przeprowadzania badań mikrobiologicznych. Nie wykazano bowiem wpływu oceny mikrobiologicznej materiału uzyskanego z punkcji zatoki szczękowej czy wydzieliny pobranej spod małżowiny nosowej środkowej na skuteczność leczenia ostrego zapalenia zatok przynosowych.¹⁵

W diagnostyce ostrego zapalenia zatok przynosowych nie wykonuje się rutynowo badań obrazowych, zwłaszcza w przypadku niepowikłanego zapalenia zatok u chorego zgłaszającego się do lekarza pierwszego kontaktu. W dokumencie EPOS 2007 podkreślono, że dane z wyniku badania podmiotowego i przedmiotowego są o wiele bardziej przydatne niż informacje, które można uzyskać z oceny RTG zatok.⁶ Zdjęcia przeglądowe zatok przynosowych charakteryzują się bowiem bardzo małą czułością i swoistością w rozpoznawaniu ostrych zapaleń zatok przynosowych.^5,16 Często uwidaczniają nieprawidłowości błony śluzowej zatok, co wskazuje na proces zapalny, ale nie na jego przyczynę (wirusową, bakteryjną czy alergiczną). Dotychczas przeglądowe radiogramy zatok wykonywano rutynowo w celu potwierdzenia lub wykluczenia zarówno ostrych, jak i przewlekłych stanów zapalnych zatok. Biorąc pod uwagę fakt, że proces zapalny toczy się zwykle jednocześnie w błonie śluzowej nosa i zatokach przynosowych, stwierdzenie w wywiadzie charakterystycznych dla zapalenia zatok objawów chorobowych, potwierdzonych w badaniu rynoskopowym lub endoskopowym jam nosa, jest wystarczającym warunkiem rozpoznania ostrego zapalenia zatok przynosowych.^6,17 Radiogramy w projekcji potyliczno-bródkowej wg Watersa przydatne są praktycznie tylko w ocenie występowania bezpowietrzności lub poziomu płynu w zatoce szczękowej lub czołowej, jeśli w planach jest ewentualne wykonanie punkcji zatoki szczękowej (ryc. 2, 3).¹⁸

Rycina 2. Płyn w zatokach szczękowych i zatoce czołowej

Rycina 3. Płyn w zatoce szczękowej lewej