U pacjentów kwalifikowanych do operacji szczeliny odbytu przedoperacyjna ultrasonograficzna ocena mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu (m. sphincter ani internus), w tym jego morfologii, ciągłości i grubości, pozwala odpowiednio dobrać technikę operacyjną, przede wszystkim pod kątem doszczętności sfinkterotomii, aby zmniejszyć ryzyko powikłań w zakresie pooperacyjnych zaburzeń kontynencji.¹² Po operacji badanie to wykonywane jest przede wszystkim u pacjentów z objawami inkontynencji w celu zróżnicowania przyczyny inkontynencji (ubytek ciągłości zwieracza odbytu czy neurogenna niewydolność mięśni zwieraczy). Jeśli przyczyną inkontynencji okaże się neurogenna niewydolność zwieraczy, zastosowanie elektrostymulacji mięśni zwieraczy może przynieść dobry efekt terapeutyczny.

Rodzaje szczeliny odbytu

W zależności od czasu trwania choroby oraz jej przyczyny wyróżnia się szczelinę ostrą, przewlekłą, nawrotową oraz poporodową.

Ostra szczelina odbytu

O ostrej szczelinie odbytu mówimy, jeśli objawy trwają nie dłużej niż 3 miesiące. Zmiana ma wygląd świeżego pęknięcia błony śluzowej, ból odbytu jest bardzo silny. Leczeniem z wyboru jest postępowanie zachowawcze.

Przewlekła szczelina odbytu

Przewlekłą szczelinę odbytu rozpoznaje się przy dolegliwościach bólowych trwających ponad 3 miesiące. Przy badaniu proktologicznym stwierdza się bolesne owrzodzenie, często zwieracz wewnętrzny odbytu jest zwłókniały, pogrubiały. Jeśli pacjent dotąd nie był leczony, można podjąć krótką próbę (do 6 tygodni) leczenia zachowawczego; w razie braku skuteczności należy pacjenta zakwalifikować do operacji, m.in. dlatego, że każde długo gojące się owrzodzenie wymaga wykonania badania histopatologicznego w celu wykluczenia zmiany nowotworowej (ryc. 2).

Rycina 2. Przewlekła szczelina odbytu. W linii grzebieniastej widoczny uszypułowany polip

Nawrotowa szczelina odbytu

Nawrót szczeliny odbytu po zabiegu operacyjnym jest rzadkością, a jeżeli wystąpi, to prawie zawsze wymaga reoperacji. Przy nawrocie szczeliny po leczeniu zachowawczym należy podjąć około 4-6-tygodniową próbę ponownego leczenia zachowawczego. Przyczyną szczeliny nawrotowej po operacji może być zbyt oszczędna sfinkterotomia oraz inna niż odkryptowa etiologia schorzenia (przewlekła choroba zapalna, np. choroba Leśniowskiego-Crohna). Przed reoperacją należy zawsze wykonać anorektomanometrię w celu oceny wydolności zwieraczy odbytu. Badanie to powinno być wykonane ze względów medycznych i prawnych. Jeśli manometria wskazuje na podwyższone parametry ciśnień w kanale odbytu, należy wykonać resfinkterotomię, jeśli na prawidłowe lub obniżone, należy wykonać plastykę kanału odbytu, przykrywając ubytek przesuniętym płatem anodermalnym.

Poporodowa szczelina odbytu

Szczelinę poporodową należy traktować jako odrębną jednostkę chorobową, ponieważ zarówno pod względem etiologii, jak i wartości ciśnień w kanale odbytu różni się od występującej bez związku z porodem szczeliny odkryptowej.⁹ Elementem różniącym szczelinę poporodową od innych szczelin odbytu jest obniżone napięcie zwieraczy odbytu. W obejmującym 209 pierwiastek badaniu, które przeprowadzili Corby i wsp.,¹⁰ wykryto szczelinę odbytu u 9% kobiet, zaś wartości ciśnień w kanale odbytu były podobne w grupie pacjentek ze szczeliną poporodową i w grupie pacjentek bez szczeliny, co potwierdza odmienną patogenezę szczeliny poporodowej od patogenezy innych szczelin odbytu. W większości przypadków objawy kliniczne pojawiają się bezpośrednio po porodzie lub w pierwszych dwóch miesiącach. Dominującym objawem jest ból oraz krwawienie z odbytu o różnym nasileniu, występujące w trakcie i bezpośrednio po wypróżnieniu, raczej w postaci plamienia, a nie krwotoków. Większość pacjentek skarży się, że po porodzie „zaczęły je boleć hemoroidy”. Krwawieniom może towarzyszyć pieczenie i świąd.

Leczenie

Szczelina odbytu, poza szczeliną poporodową, jest zawsze związana ze zwiększonym napięciem mięśni zwieraczy odbytu i kluczem do jej zagojenia jest obniżenie napięcia tych mięśni. Przyjętą obecnie zasadą wstępnego leczenia szczeliny odbytu jest postępowanie zachowawcze. Leczenie operacyjne podejmuje się dopiero przy braku skuteczności leczenia zachowawczego, ponieważ wiąże się z ryzykiem powikłań w postaci inkontynencji.