Leczenie zachowawcze

Pacjentowi z ostrą szczeliną odbytu zaleca się picie dużej ilości wody, dietę bogatobłonnikową oraz preparaty rozmiękczające stolec (parafina, laktuloza). Należy unikać ostrych przypraw i alkoholu. Ból występujący w przypadku szczeliny odbytu ma charakter kolkowy i jest związany z silnym skurczem mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu. Dlatego dobre efekty dają ciepłe nasiadówki, działające rozkurczowo na mięsień zwieracz wewnętrzny.

Celem leczenia zachowawczego jest zniesienie wzmożonego napięcia zwieracza wewnętrznego na drodze tzw. sfinkterotomii farmakologicznej, czyli odwracalnego porażenia zwieracza wewnętrznego za pomocą leków stosowanych miejscowo, np. antagonistów wapnia (2% diltiazem) i pochodnych nitrogliceryny (0,2% maść z nitrogliceryną). Leki te jednocześnie porawiają ukrwienie kanału odbytu. Stosowane miejscowo maści z nitrogliceryną często powodują bóle głowy. Należy wspomnieć, że lekarze przepisują czasem pacjentom chorującym na szczelinę maść, w której stężenie nitrogliceryny dziesięciokrotnie przekracza zalecane dawki w leczeniu szczelin, stąd też nasilenie objawów ubocznych związanych ze stosowaniem tego leku może być duże. W badaniach własnych skuteczność pochodnych nitrogliceryny i antagonistów wapnia okazała się podobna, przy czym leki z grupy antagonistów wapnia rzadziej wywoływały działania niepożądane.¹³ Autorka zaleca stosowanie miejscowo diltiazemu w postaci 2% maści dwa razy dziennie przez 6 tygodni. Doniesienia wykazują, że lek ten stosowany miejscowo powoduje wyleczenie w 70%.^1,14 Podobne działanie wykazuje nifedypina stosowana w postaci 0,5% maści. Inne leki stosowane miejscowo, takie jak metronidazol, steroidowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne, maści antybiotykowe, 1% krem z oleju goździkowego, mają marginalne znaczenie. W pojedynczych ośrodkach stosuje się salbutamol (agonista receptorów β-2 powodujący relaksację mięśni gładkich), L-argininę (fizjologiczny prekursor tlenku azotu), 0,1% maść z betanecholem (agonista receptorów muskarynowych). Autorka nie ma doświadczenia w stosowaniu wymienionych preparatów w leczeniu szczelin odbytu.

Ostatnio pojawiły się doniesienia wykazujące korzystne działanie sukralfatu w gojeniu kanału odbytu. Sukralfat jest substancją stosowaną w leczeniu choroby wrzodowej, działa lokalnie, przyspieszając gojenie. W cytowanej pracy autorzy stosowali 7% maść z sukralfatu miejscowo 2 razy dziennie do kanału odbytu przez 6 tygodni, uzyskując 95% wyleczeń ran u pacjentów po fistulotomii. Biorąc pod uwagę praktycznie brak działań niepożądanych leku, jest to metoda obiecująca w gojeniu ran kanału odbytu, można więc przypuszczać, że przyspieszy wygojenie świeżej szczeliny.¹⁵ Nelson w swoim doniesieniu, w którym analizuje 10 leków stosowanych miejscowo w leczeniu szczeliny odbytu, konkluduje, że szansa wyleczenia przewlekłej szczeliny, szczeliny ostrej i szczeliny u dzieci za pomocą tych leków jest niewiele większa niż za pomocą placebo (48,6% v. 37%).¹⁶

Innym sposobem nieoperacyjnego leczenia szczelin są iniekcje toksyny botulinowej typu A. Jest to endopeptydaza produkowana przez bakterie Clostridium botulinum, która blokuje uwalnianie acetylocholiny do przestrzeni synaptycznej poprzez wiązanie się z presynaptycznymi cholinergicznymi zakończeniami nerwowymi. W efekcie dochodzi do porażenia mięśnia w miejscu jej podania, obniżenia jego napięcia i poprawy miejscowego ukrwienia, co sprzyja wygojeniu się szczeliny.¹² Doniesienia na temat skuteczności toksyny botulinowej w leczeniu szczelin są sprzeczne: jedne wykazują aż 75% wyleczeń już po pierwszym wstrzyknięciu toksyny,¹⁷ inne natomiast brak skuteczności tej metody.¹⁸ Leczenie za pomocą toksyny botulinowej jest obarczone ryzykiem nawrotu, ma też ograniczone zastosowanie z powodu wysokiej ceny leku. Ostrzyknięcie zwieracza wewnętrznego odbytu może również powodować przejściową inkontynencję, niemniej metoda ta stanowi cenną alternatywę dla zabiegu operacyjnego.

Leczenie operacyjne

Operacyjne leczenie szczeliny odbytu obejmuje następujące metody: sfinkterotomię tylną otwartą bez wycięcia szczeliny, sfinkterotomię tylną otwartą z wycięciem szczeliny, sfinkterotomię boczną zamkniętą i otwartą. W operacji szczelin nawrotowych stosowane są techniki polegające na przykryciu ubytku błony śluzowej przesuniętym płatem anodermalnym. Za złoty standard w leczeniu przewlekłych szczelin odbytu uznaje się otwartą boczną sfinkterotomię. Technika ta polega na nacięciu skóry bocznie od szczeliny odbytu, odwarstwieniu włókien zwieracza wewnętrznego od błony śluzowej i zwieracza zewnętrznego i oszczędnym nacięciu mięśnia zwieracza wewnętrznego (nożyczkami lub metodą elektrokoagulacji). Badania na temat skuteczności bocznej otwartej sfinkterotomii przeprowadzili w grupie 120 pacjentów Sánchez i wsp.,¹⁹ dokumentując wyniki za pomocą anorektomanometrii przed- i pooperacyjnej. Odsetek inkontynencji pooperacyjnej wyniósł 7,5%, a po 5 miesiącach obniżył się do 5%.¹⁹

Sfinkterotomia boczna zamknięta polega na wprowadzeniu ostrza bocznie na wysokości rowka międzyzwieraczowego pod kontrolą palca w odbytnicy i przecięciu włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu bez naruszania ciągłości anodermy. Autorka publikacji najczęściej wykonuje tylną otwartą sfinkterotomię z wycięciem szczeliny, gdyż obecnie przy znacznie zawężonych kwalifikacjach do zabiegu u operowanych pacjentów występują przewlekłe szczeliny, niepoddające się leczeniu zachowawczemu i badanie histopatologiczne uważa w tych przypadkach za niezbędne w celu wykluczenia raka czy choroby Leśniowskiego-Crohna. Ponadto na tylnym obwodzie kanału odbytu istnieje wzmocnienie mechanizmu kontynencji w postaci mięśnia łonowo-odbytniczego, który ma kluczowe znaczenie w trzymaniu stolca, i powierzchowna sfinkterotomia na tylnym obwodzie odbytu jest zabiegiem bezpiecznym w aspekcie możliwej inkontynencji pooperacyjnej. Należy zwrócić uwagę na następujące istotne szczegóły techniczne zabiegu:

• przecięcie zwieracza wewnętrznego odbytu nie powinno przekraczać linii grzebieniastej
• przecięcie zwieracza nie powinno przekraczać długości szczeliny
• należy unikać wytworzenia „progu” przy brzegu odbytu (rana powinna być gładka, spływ wydzieliny z kanału odbytu swobodny)
• jeśli występuje przerost brodawki i fałd wartowniczy, należy wyciąć wszystko, a materiał wysłać do badania histopatologicznego
• na poziomie linii grzebieniastej należy założyć na początku zabiegu wchłanialny szew hemostatyczny (w tym miejscu zawsze znajdują się małe krwawiące tętniczki).

Sfinkterotomia boczna wykonywana jest na oddziale proktologii w przypadku szczelin przednich (ryc. 3).

Rycina 3. Szczelina przednia

Niegdyś stosowana dywulsja (niekontrolowane przerwanie ciągłości mięśnia zwieracza wewnętrznego na całym obwodzie odbytu) została zarzucona, gdyż grozi inkontynencją. Pojawiły się natomiast propozycje powolnego, nieurazowego rozszerzania kanału odbytu, np. za pomocą napełnianego powietrzem balona. Skuteczność tego zabiegu jest porównywalna do klasycznej bocznej sfinkterotomii. Po zabiegu w grupie pacjentów po dylatacji balonem w ultrasonograficznym badaniu transrektalnym nie stwierdzono znaczącego uszkodzenia mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu.²⁰ Inną propozycją jest fragmentacja zwieracza wewnętrznego palcami, w przypadku której autorzy opisują nawet 91% wyleczeń.²¹ Leczenie operacyjne jest bardzo skuteczne w terapii szczeliny odbytu, jednakże wiąże się z możliwością pojawienia objawów inkontynencji, szczególnie w zakresie nietrzymania gazów i stolca płynnego. W celu uniknięcia tego powikłania proponuje się różne modyfikacje techniki operacyjnej. Do takich należy tzw. segmentalna sfinkterotomia. Metoda ta polega na dwóch nacięciach mięśnia zwieracza wewnętrznego: jedno biegnie od brzegu odbytu i kończy się w połowie odległości między brzegiem odbytu a linią grzebieniastą, a drugie jest poprowadzone w odległości 1 cm od poprzedniego i jest jego „przedłużeniem” do linii grzebieniastej.²² Autorzy cytowanej publikacji nie odnotowali żadnego przypadku inkontynencji po zastosowaniu tego typu operacji. Ostatnio pojawiło się ciekawe doniesienie, w którym wykazano, że obustronna sfinkterotomia boczna powoduje mniejszy ból pooperacyjny, mniejszy odsetek nawrotów i nie zwiększa odsetka pooperacyjnej inkontynencji.²³ Wydaje się jednak, że należy tego typu techniki stosować ostrożnie.