Chłoniaki skóry należą do grupy chorób limfoproliferacyjnych charakteryzujących się naciekiem skóry przez zmienione nowotworowo limfocyty. Chłoniak skóry może rozwinąć się jako efekt wtórnego zajęcia skóry przez chłoniaka uogólnionego lub jako zmiana pierwotna. Skóra stanowi drugą, po układzie pokarmowym, najczęstszą pozawęzłową lokalizację chłoniaka pierwotnego. Prawie 2/3 pierwotnych chłoniaków skóry wywodzi się z limfocytów T. Nowe przypadki chłoniaka T-komórkowego skóry (CTCL – cutaneous T-cell lymphoma) występują z częstością 0,4/100 tys. osób/rok, przy czym największą częstość obserwuje się w przedziale wiekowym 40-60 lat. W Stanach Zjednoczonych CTCL występuje częściej u osób rasy czarnej i 2-krotnie częściej u mężczyzn.¹ W artykule skupiono się na dwóch najczęstszych podtypach pierwotnego CTCL: ziarniniaku grzybiastym (MF – mycosis fungoides) i zespole Sézary’ego (Sézary syndrome).

Ziarniniak grzybiasty

Ziarniniak grzybiasty stanowi ok. 60% nowych przypadków CTCL. Jest to zmiana zwykle rozwijająca się powoli w ciągu lat lub nawet dekad. Pacjenci najczęściej zgłaszają się z powodu zmian skórnych w postaci plam lub blaszek, które można łatwo pomylić z wypryskiem lub łuszczycą. Jednak do zmian typowych dla ziarniniaka grzybiastego należą dobrze odgraniczone, asymetryczne plamy rumieniowe i blaszki, z zanikiem naskórka, nierównością powierzchni i drobnymi łuskami, pojawiające się w miejscach nienarażonych na promieniowanie słoneczne, głównie w obszarze obręczy kończyny dolnej (ryc. 1).

Do mniej powszechnych wariantów choroby należą: plamy hipopigmentacyjne (szczególnie u osób z silną pigmentacją – z V lub VI fototypem skóry), odmiana folikulotropowa i poikilodermia (z rumieniem, teleangiektazjami, zanikiem skóry i zwiększoną lub zmniejszoną jej pigmentacją). W 10% przypadków ziarniniak grzybiasty objawia się jako spoiste guzy, którym towarzyszą plamy, blaszki lub erytrodemia (ryc. 1). W jego przebiegu często dochodzi do owrzodzeń w obrębie zmian guzowatych i wtórnego zakażenia, będącego przyczyną znacznej chorobowości.

Zespół Sézary’ego

Zespół Sézary’ego jest definiowany jako CTCL z towarzyszącą erytrodemią oraz cechami chłoniaka stwierdzanymi w węzłach chłonnych i obrazie krwi obwodowej. Kryteria te stwierdza się w 5% nowych przypadków CTCL.

Diagnostyka i klasyfikacja

Diagnostyka CTCL jest trudna i często wymaga powtarzanych biopsji skóry, ze zwróceniem uwagi na korelację obrazu klinicznego i histopatologicznego. U pacjentów z podejrzeniem CTCL w ramach wstępnej diagnostyki należy wykonać:

• Biopsję skóry ze zmian o różnym stopniu zaawansowania klinicznego w celu wykonania:
  – badania histopatologicznego (ryc. 2a i 2b)
  – immunofenotypowania
  – badania rearanżacji genów receptora limfocytów T (TCR – T-cell receptor) metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) w celu wykrycia obecności klonalnej populacji limfocytów T (ryc. 2c)
• Badania krwi obwodowej, na które składają się: morfologia, ocena subpopulacji limfocytów, liczby komórek Sézary’ego (w rozmazie krwi), ocena aktywności dehydrogenazy mleczanowej, badania w kierunku HTLV-1 (ludzki wirus T-limfotropowy 1/human T-lymphotropic virus 1) i HIV.

Jeśli u pacjenta występują zmiany guzowate w obrębie skóry, erytrodemia lub wyczuwalne powiększone węzły chłonne, należy również wykonać tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy lub pozytonową emisyjną tomografię komputerową (PET-TK). Jeżeli w badaniu obrazowym stwierdza się występowanie węzłów chłonnych o wielkości >1,5 cm, zaleca się pobranie całego węzła w celu przeprowadzenia oceny histopatologicznej, immunofenotypowania i badania receptora limfocytów T. Wycięcie całego węzła pozwala uzyskać reprezentatywne próbki oraz ocenić strukturę węzła istotną dla oceny stopnia zaawansowania klinicznego choroby.² Biopsja szpiku kostnego jest zalecana w szczególnych przypadkach, przy obecności dużej liczby komórek nowotworowych we krwi obwodowej.

Klasyfikacja i ocena zaawansowania klinicznego CTCL opiera się na systemie TNMB (tumour, node, metastasis, blood – guz, węzły chłonne, przerzuty odległe, krew obwodowa), opracowanym przez European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) i International Society for Cutaneous Lymphoma (ISCL). W ciągu ostatnich lat omawiana klasyfikacja ulegała zmianom ze względu na postępy w diagnostyce i lepsze zrozumienie czynników mających wpływ na rokowanie. Najnowszą wersję klasyfikacji przedstawiono w tabelach 1 i 2.