Wszyscy pacjenci z CTCL powinni być skonsultowani przez specjalistyczny, wielodyscyplinarny zespół w celu potwierdzenia rozpoznania i ustalenia właściwej metody leczenia.^1,3 W skład tego zespołu powinni wchodzić: dermatolog, onkolog kliniczny, radiolog, radioterapeuta, hematolog, patomorfolog, pielęgniarka, a także psycholog kliniczny.

Rokowanie

Ziarniniak grzybiasty wiąże się ze zróżnicowanym rokowaniem, uzależnionym głównie od stadium klinicznego wg klasyfikacji ISCL/EORTC. U pacjentów w stadium IA odnotowuje się normalną oczekiwaną długość życia, ale w stadiach bardziej zaawansowanych 5-letni całkowity okres przeżycia mieści się w zakresie od 75% w stadium IB/IIA do 44% w stadium IIB/III.⁴ W ostatnim czasie wykryto inne czynniki wskazujące na gorsze rokowanie (tab. 3), związane ze zmniejszeniem przeżywalności i zwiększonym ryzykiem progresji choroby.^5,6

W przypadku zespołu Sézary’ego rokowanie jest złe, mediana długości życia wynosi 32 miesiące od rozpoznania choroby.³

Leczenie

Dotychczas nie jest dostępna żadna skuteczna terapia CTCL, dlatego główny nacisk kładzie się na eliminację bądź redukcję zmian w celu uzyskania remisji. Działania te mają na celu poprawę jakości życia, wydłużenie czasu trwania remisji i poprawę całkowitego czasu przeżycia. Wybór metody leczenia zależy od stadium klinicznego choroby. Co ważne, istnieją dowody, że agresywna radio- i chemioterapia zastosowane we wczesnym stadium choroby wiążą się z gorszym rokowaniem niż miejscowe, sekwencyjne leczenie zachowawcze.⁷ Poniżej omówiono kilka metod leczenia CTCL.

Leczenie ukierunkowane na skórę

We wczesnych stadiach zaawansowania choroby (IA i IB) stosuje się tzw. leczenie ukierunkowane na skórę (SDT – skin directed therapy). Obejmuje ono:

• stosowanie miejscowe silnych glikokortykosteroidów i emolientów na zlokalizowane zmiany o typie plam i blaszek
• naświetlanie promieniowaniem ultrafioletowym (UV) w przypadku rozległych zmian plamistych i blaszek. Najbezpieczniejsze wąskie pasmo UVB (TL-01) może mieć korzystny wpływ w przypadku zmian plamistych lub bardzo cienkich blaszek, ale w przypadku wszystkich zmian innych niż najcieńsze blaszki konieczne jest zastosowanie umożliwiającej głębszą penetrację fotochemioterapii (PUVA – psoralen ultra-violet A). Obydwie opcje przynoszą tylko tymczasową poprawę i wiążą się z ryzykiem oparzenia i wtórnych nowotworów skóry w przypadku powtarzanych serii naświetlań
• miejscową niskodawkową radioterapię w przypadku zlokalizowanych, uporczywych blaszek i zmian guzowatych
• naświetlanie całego ciała szybkimi elektronami (total skin electron beam radiotherapy) w przypadku rozległych zmian o typie blaszek lub guzów. Elektrony wykorzystywane w tej terapii nie penetrują powyżej 10 mm w głąb skóry, dzięki czemu ryzyko radiotoksyczności jest zminimalizowane. Do działań niepożądanych leczenia należą: oparzenie, obrzęk, łysienie i utrata paznokci, a po dłuższym czasie zanik skóry i zmiany barwnikowe.

Leczenie ogólnoustrojowe

• Interferon a (IFN-α) w małej dawce ma działanie immunomodulujące, bierze udział w regulacji cyklu komórkowego, supresji onkogenów i modulacji adhezji komórkowej.¹ Podawany jest podskórnie w dawce 3-9 Mj.m. 3 razy w tygodniu. U pacjentów leczonych IFN-α często stwierdza się objawy grypopodobne, co ogranicza możliwość stopniowego zwiększania dawki.
• Beksaroten, pochodna kwasu retinowego, wiąże się z receptorem RXR (retinoid X receptor) i poprzez jego aktywację wpływa na proliferację, różnicowanie i apoptozę komórek. Podawany jest raz dziennie, doustnie, z zachowaniem ostrożności podczas zwiększania dawki, ponieważ powoduje objawy niepożądane w postaci hiperlipidemii, wtórnej niedoczynności tarczycy i neutropenii. U większości pacjentów konieczne jest jednoczesne stosowanie leków hipolipemizujących i suplementacji tyroksyny.
• Fotoforeza pozaustrojowa (ECP – extracorporeal photopheresis) jest zalecaną terapią I rzutu w przypadku zespołu Sézary’ego i w III stadium ziarniniaka grzybiastego.¹ Ma działanie immunomodulujące, polegające na separacji leukocytów z krwi obwodowej, po której ex vivo podawany jest 8-metoksypsoralen jako fotouczulacz, następnie komórki poddawane są ekspozycji na promieniowane UVB, po czym ulegają reinfuzji do krwi pacjenta. Zabiegi przeprowadza się przez dwa dni z rzędu w ciągu kolejnych 4 tygodni i leczenie kontynuuje się przez co najmniej 6 miesięcy i dopiero wtedy ocenia odpowiedź. Terapia ta jest stosowana często w połączeniu z inną immunoterapią, np. IFN-α i beksarotenem.⁸
• Alemtuzumab, będący przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko powierzchniowej glikoproteinie CD52, jest podawany w postaci infuzji dożylnej 3 razy w tygodniu przez okres do 12 tygodni. Lek ten zwiększa ryzyko wystąpienia zakażeń oportunistycznych.¹
• Metotreksat w niskiej dawce. Istnieje bardzo mało badań dotyczących zastosowania tego leku w CTCL. W trakcie terapii pacjenci muszą być monitorowani pod kątem hepatotoksyczności i leukopenii, mimo że powikłania te nie są częste ze względu na stosowanie małych dawek leku.¹

Chemioterapia

Chemioterapię stosuje się w zaawansowanej chorobie (stadium IV). Początkowa odpowiedź na leczenie jest dobra, ale ze względu na krótki czas trwania remisji chemioterapia jest traktowana jako opcja leczenia paliatywnego. W leczeniu stosuje się:

• liposomalną doksorubicynę
• gemcytabinę
• chlorambucyl
• chemioterapię wielolekową: cyklofosfamid, doksorubicynę, winkrystynę i prednizolon.