Dostęp Otwarty

Sympozjum: dermatologia

Pokrzywka: patofizjologia i leczenie

Clive Grattan

Consultant dermatologist, St John’s Institute of Dermatology, Guy’s and St Thomas’ Hospitals NHS Foundation Trust & Norfolk and Norwich University Hospital, Wielka Brytania

The urticarias: pathophysiology and management

Clinical Medicine 2012;12(2):164-167

Tłum. lek. med. Małgorzata Sochacka

Adres do korespondencji: Dr C Grattan, Norfolk and Norwich University Hospital, Colney, Norwich NR4 7UY, UK. E-mail: clive.e.grattan@gstt.nhs.uk

Pokrzywka (łac. urticaria) znana jest od czasów Hipokratesa jako osobna jednostka chorobowa. Jest schorzeniem powszechnym, bowiem w ciągu całego życia występuje u 20% osób.1 Termin łaciński urticaria pochodzi od nazwy rodzajowej pokrzywy zwyczajnej – Urtica dioica. Spektrum kliniczne tego schorzenia jest bardzo zróżnicowane – może ono być zarówno krótkotrwałą łagodną dolegliwością, jak i – w cięższych przypadkach pokrzywki ostrej – wiązać się z rozwojem groźnej dla życia reakcji anafilaktycznej. Przewlekła pokrzywka natomiast może znacząco pogarszać jakość życia, w podobnym stopniu jak niedokrwienna choroba serca.2

Podstawa leczenia

Leczenie pokrzywki polega głównie na unikaniu czynników nasilających bądź wywołujących oraz przyjmowaniu leków przeciwhistaminowych (antagonistów receptora H1).

 

W ostatnim czasie szeroko dyskutowano kwestię terminologii i klasyfikacji pokrzywki. Zgodnie z najnowszym europejskim konsensusem3 termin pokrzywka odnosi się raczej do heterogennej grupy schorzeń niż jednej jednostki chorobowej. Stosowane nazewnictwo nie ma dużego znaczenia, wskazuje jednak na różny obraz kliniczny i odmienną etiologię.

Najważniejsze zagadnienia

  • Pokrzywka jest chorobą charakteryzującą się występowaniem bąbli pokrzywkowych lub obrzęku naczynioruchowego bądź obu tych zmian jednocześnie.
  • U pacjentów może rozwinąć się pokrzywka spontaniczna lub indukowana; czasem obie formy.
  • Komórki tuczne ogrywają główną rolę w większości rodzajów pokrzywek. Uwalniają histaminę, która działa na naczynia włosowate i zakończenia nerwowe w skórze, wywołując charakterystyczne swędzące bąble pokrzywkowe.
  • Przeciwciała przeciwko IgE i przeciwko receptorom o wysokim powinowactwie dla IgE (FcεRI) znajdującym się na komórkach tucznych i bazofilach mogą przyczynić się do powstania pokrzywki autoimmunologicznej, lecz nie oznacza się ich rutynowo.
  • Leczenie pokrzywki polega głównie na unikaniu czynników nasilających bądź wywołujących oraz przyjmowaniu leków przeciwhistaminowych (antagonistów receptora H1).
  • Jeśli leczenie przeciwhistaminowe jest nieskuteczne, może być konieczne włączenie leków II i III rzutu, które są wówczas stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi.

Definicja

Pokrzywki charakteryzują się występowaniem przelotnych, powierzchownych, swędzących, wyniesionych ponad poziom skóry wykwitów o bladym zabarwieniu i rumieniowej otoczce (ryc. 1), które ustępują w ciągu kilku godzin, stając się coraz bardziej płaskie i zmieniając kolor na różowy (bąble pokrzywkowe), lub głębszych zmian obrzękowych, również o bladym zabarwieniu, sięgających tkanki podskórnej i warstwy podśluzówkowej (ryc. 2), które są bardziej bolesne niż swędzące i mają tendencję do dłuższego utrzymywania się (obrzęk naczynioruchowy).

Small szyja opt

Rycina 1. Bąble pokrzywkowe są wykwitami skórnymi z powierzchownym obrzękiem i centralnym punktem o bladym zabarwieniu początkowo otoczonym czerwoną obwódką; przed zniknięciem ulegają spłaszczeniu i zlewają się

Small oko opt

Rycina 2. Obrzęk naczynioruchowy górnej powieki – znaczny obrzęk bez zmiany zabarwienia skóry

Wspólną cechą wszystkich typów pokrzywek jest występowanie bąbli pokrzywkowych lub obrzęku naczynioruchowego bądź obu tych zmian jednocześnie.

Klasyfikacja (tab. 1)

Tabela 1.

Klasyfikacja pokrzywek i diagnostyka różnicowa

Pokrzywka

Klasyfikacja

Spontaniczna

  • Ostra: objawy utrzymują się <6 tygodni
  • Przewlekła: objawy utrzymują się co najmniej 6 tygodni

Indukowana

 

Fizykalna

Mechaniczna:

  • Objawowy dermografizm
  • Pokrzywka opóźniona z ucisku
  • Obrzęk naczynioruchowy wibracyjny

Termiczna:

  • Pokrzywka z zimna
  • Pokrzywka cieplna

Inne

  • Pokrzywka cholinergiczna (nadmierne pocenie się wywołane przegrzaniem lub stresem)
  • Anafilaksja indukowana wysiłkiem fizycznym
  • Anafilaksja indukowana wysiłkiem i związana z pokarmem
  • Pokrzywka wodna

Kontaktowa

  • Immunologiczna (alergiczna)
  • Nieimmunologiczna (niealergiczna)

Diagnostyka różnicowa

Osutki polekowe

 

Pokrzywka naczyniowa

 

Choroby autozapalne

Nabyte:

  • Zespół Schnitzlera [schorzenie, w którym pokrzywkowe zapalenie naczyń współistnieje z monoklonalną gammapatią IgM i innymi zmianami – przyp. red.]
  • Choroba Stilla

Wrodzone:

  • Okresowe zespoły zależne od kriopiryny (CAPS – cryopyrin associated periodic syndrome)

 

Klasycznie pokrzywkę dzieli się ze względu na okres trwania choroby na ostrą i przewlekłą. Pokrzywka ostra utrzymuje się raczej do kilku tygodni, jest spowodowana reakcją alergiczną i zwykle nie nawraca, jeśli czynnik sprawczy zostanie rozpoznany i pacjent będzie go unikał. Pokrzywka ostra jest najczęściej spotykaną postacią i dotyka przede wszystkim osoby młode, choć może występować u osób w każdym wieku, od okresu niemowlęctwa do starości. Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 6 tygodni, pokrzywka jest uznana za przewlekłą. Ten podział na pokrzywkę ostrą i przewlekłą nie zawsze jest łatwy do zastosowania w codziennej praktyce. U niektórych pacjentów objawy pokrzywki utrzymują się przez parę tygodni, następnie zanikają na kilka tygodni lub nawet miesięcy, by ponownie nieoczekiwanie pojawić się w tej samej formie. W przypadku takiego przebiegu stosuje się termin pokrzywka ostra lub przewlekła przerywana (w zależności od trwania epizodów). W praktyce klinicznej kwestia terminologii nie jest aż tak istotna, należy ją jednak uwzględnić przy opisie populacji pacjentów w badaniach naukowych.

Dotychczas pokrzywki przewlekłe były określane jako idiopatyczne, jeśli czynnik wywołujący nie był znany. Coraz powszechniej uważa się, że u około 30% pacjentów, u których uprzednio rozpoznano pokrzywkę idiopatyczną, obecne są autoprzeciwciała, które w warunkach in vitro stymulują bazofile i komórki tuczne zdrowych dawców do uwolnienia histaminy.4 Niektórzy autorzy w takich przypadkach stosują określenie „pokrzywka autoimmunologiczna”,5 choć sama koncepcja i nazwa ta nie jest jeszcze przez wszystkich uznana. Trwają badania nad ustaleniem klinicznych, biochemicznych i immunologicznych kryteriów, które będą przydatne w codziennej praktyce klinicznej w celu wyłonienia tej grupy pacjentów.

 

Spontaniczna

Obecnie w Europie preferuje się nazwy „pokrzywka zwyczajna”6 lub „pokrzywka spontaniczna”,3 gdyż odnoszą się do obrazu choroby, a nie jej etiologii, którą trudno ustalić w praktyce klinicznej. Określenie „zwyczajna” odnosi się do samej postaci choroby, zaś „spontaniczna” sugeruje niespodziewane pojawienie się zmian skórnych, ale oba terminy dotyczą właściwie tej samej grupy pacjentów.