Dostęp Otwarty

Sympozjum: dermatologia

Leczenie ogólnoustrojowe atopowego zapalenia skóry u dorosłych

Hannah Cookson, specialist registrar in dermatology Catherine Smith, consultant dermatologist St John’s Institute of Dermatology, Guy’s and St Thomas’ Hospitals NHS Foundation Trust, Londyn, Wielka Brytania

Systemic treatment of adult atopic dermatitis

Clinical Medicine 2012;12(2):172-176

Tłum. lek. Michał Rogowski-Tylman

Adres do korespondencji: Dr H Cookson, Specialist Registrar in Dermatology, King’s College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS, UK. E-mail: hannahscookson@gmail.com

Terminy „wyprysk atopowy” oraz „atopowe zapalenie skóry” (AZS) są synonimami oznaczającymi przewlekłą zapalną dermatozę, charakteryzującą się obecnością rumieniowych swędzących wykwitów. Lokalizują się one głównie na zgięciach stawowych, prowadzą do pogrubienia i pobruzdowania skóry, tzw. lichenifikacji. Obserwuje się także otarcia naskórka, strupy, złuszczanie oraz sączenie ze zmian skórnych. AZS u dorosłych zwykle występuje od dzieciństwa, może jednak, choć rzadko, pojawić się de novo. Szacuje się, że częstość tej choroby w ciągu ostatnich 30 lat wzrosła co najmniej trzykrotnie, co kosztowało gospodarkę Wielkiej Brytanii 465 mln funtów rocznie (koszty związane z opieką medyczną i nieobecnością w pracy).1 Atopowe zapalenie skóry ma negatywny wpływ na jakość życia, może być przyczyną kłopotów ze snem, absencji w pracy i ostracyzmu społecznego. Choroba ta różni się obrazem klinicznym i patogenezą od innych dermatoz wypryskowych, takich jak łojotokowe zapalenie skóry, zapalenie skóry z podrażnienia, kontaktowe zapalenie skóry, wyprysk żylakowaty czy pieniążkowaty. Kryteria diagnostyczne przedstawiono w tabeli 1.2

Tabela 1.

Brytyjska modyfikacja kryteriów rozpoznania atopowego zapalenia skóry Hanifina i Rajki2

Aby rozpoznać AZS według kryteriów brytyjskich, należy stwierdzić występowanie świądu i co najmniej 3 z poniższych kryteriów:

  • początek objawów przed 2. r.ż.
  • zajęcie fałdów skórnych w wywiadzie (u dzieci <10. r.ż. także policzków)
  • suchość skóry w wywiadzie lub obecnie
  • inne choroby atopowe w wywiadzie
  • widoczne zmiany zapalne skóry w obrębie zgięć stawowych

Dawno poczyniono już obserwacje, że atopowe zapalenie skóry jest schorzeniem występującym rodzinnie, co zostało potwierdzone przez odkrycie kilku genów-kandydatów związanych z atopią. Identyfikacja tych loci doprowadziła do odkrycia genu filagryny na chromosomie 1q21, który koduje ważne białko strukturalne, zapewniające prawidłowe funkcjonowanie bariery skórnej.3 Mutacje tego genu skutkujące utratą jego funkcji (loss-of-function mutations) są silnie powiązane z cięższą postacią AZS i utrzymywaniem się choroby do wieku dorosłego.4 Szacuje się, że 60% dziecięcych postaci AZS ustępuje przed osiągnięciem przez chorego dorosłości.1 Innymi czynnikami ryzyka rozwoju ciężkiej postaci AZS u dorosłych są wczesny początek choroby oraz ciężka i uogólniona postać w okresie niemowlęcym, jak również współwystępowanie chorób atopowych, takich jak astma i sezonowy nieżyt nosa.

Najważniejsze zagadnienia

  • Częstość występowania atopowego zapalenia skóry zwiększyła się 3-krotnie w ciągu ostatnich 30 lat, co kosztowało brytyjską gospodarkę 465 mln funtów rocznie.
  • Mutacje w genie filagryny powodujące utratę jego funkcji są silnie związane z rozwojem ciężkiego atopowego zapalenia skóry.
  • Jeżeli optymalne leczenie miejscowe przestało być wystarczające dla kontroli przebiegu AZS, należy rozważyć terapię ogólnoustrojową.
  • Cyklosporyna, azatiopryna i metotreksat mają udowodnioną w randomizowanych badaniach klinicznych skuteczność w leczeniu ciężkiego atopowego zapalenia skóry.
  • Jedną z najnowszych opcji leczenia atopowego zapalenia skóry jest stosowanie przeciwciał monoklonalnych przeciwko IgE oraz IL-5.

Na rycinie 1 przedstawiono patogenezę AZS.

Small original 5635

Rycina 1. Patogeneza atopowego zapalenia skóry. Zdrowa warstwa rogowa umożliwia zatrzymanie wody i stanowi barierę chroniącą przed lotnymi alergenami i czynnikami infekcyjnymi. Defekt filagryny zaburza funkcjonowanie tej bariery, prowadząc do utraty wilgoci w warstwie rogowej, wzrostu pH na powierzchni skóry, utraty odporności przeciwko gronkowcowi i zwiększonego wnikania alergenu. Komórki dendrytyczne prezentują antygen dziewiczym limfocytom T, które następnie pobudzają kolejne populacje limfocytów T (głównie Th2) do uwolnienia prozapalnych cytokin. Uwrażliwienie na alergeny prowadzi do pojawienia się swoistych przeciwciał klasy IgE, które wiążą antygen na powierzchni komórek tucznych, powodując ich degranulację i uwolnienie histaminy (odpowiedź atopową)

W artykule omówiono dostępne metody leczenia dorosłych pacjentów, u których optymalna terapia miejscowa nie jest zdolna kontrolować choroby. Ta grupa powinna pozostawać pod stałą kontrolą dermatologa. Przed włączeniem leczenia ogólnoustrojowego należy rozważyć przyczyny nieskuteczności terapii miejscowej. Należy upewnić się, czy pacjent stosował się do zaleceń lekarza, wykluczyć zakażenie nawrotowe lub wywołane antybiotykoopornym drobnoustrojem oraz rozważyć bardziej intensywny schemat leczenia miejscowego. Należy również wyeliminować swoiste czynniki alergiczne wywołujące objawy choroby lub zaostrzające jej przebieg, mimo że u dorosłych odgrywają one mniejszą rolę, a także rozważyć wykonanie testów diagnostycznych, np. testu radioalergosorpcyjnego (RAST – radio-allergosorbent test) lub testów płatkowych.

Udowodniono skuteczność fototerapii w leczeniu AZS, w tym naświetlań wąskim spektrum promieniowania ultrafioletowego zakresu B (UVB) oraz terapii PUVA (wykorzystującej psolareny i promieniowanie ultrafioletowe zakresu A).5,6 Jest ona alternatywną opcją dla leczenia ogólnoustrojowego. W przypadku pacjentów, u których istnieje duże prawdopodobieństwo, że będą leczeni immunosupresyjnie, należy wziąć pod uwagę dodatkowe ryzyko nowotworu złośliwego skóry w związku z zastosowaniem fototerapii.

Leczenie ogólnoustrojowe

Schemat postępowania w atopowym zapaleniu skóry przedstawiono na rycinie 2.

Small original 4620

Rycina 2. Schemat postępowania w atopowym zapaleniu skóry

Leki przeciwhistaminowe

Chociaż świąd towarzyszący AZS jest procesem uwarunkowanym nie tylko przez histaminę, leki przeciwhistaminowe mogą być pomocne w leczeniu pokrzywki lub dermografizmu związanego ze swoistą odpowiedzią alergiczną. Używane od dawna leki z grupy antagonistów receptora H1 ze względu na sedacyjne działanie mogą być skuteczne w kontrolowaniu nocnego świądu.

Glikokortykosteroidy stosowane doustnie

Krótkotrwałe stosowanie doustnego prednizolonu w celu kontroli ciężkich zaostrzeń jest niezwykle skuteczne i powszechnie praktykowane. Długotrwałe stosowanie doustnych glikokortykosteroidów w celu kontroli choroby jest obarczone licznymi działaniami niepożądanymi i w przypadku potrzeby długotrwałego leczenia leki te są wypierane przez nowsze leki immunomodulujące, o lepszym profilu bezpieczeństwa. W najnowszym randomizowanym badaniu klinicznym, w którym porównywano prednizolon i cyklosporynę podawane doustnie w ciężkiej postaci AZS, ta ostatnia okazała się skuteczniejsza w uzyskiwaniu trwałej remisji.7

Cyklosporyna

Cyklosporyna jest uznanym lekiem w terapii ogólnoustrojowej AZS i jednym z niewielu leków zarejestrowanych w tym wskazaniu. Po raz pierwszy została wyizolowana z grzyba [gatunek Tolypocladium inflatum – przyp. red.]. Jest lekiem immunosupresyjnym, początkowo stosowanym tylko u biorców przeszczepów. Działa silnie hamująco na odpowiedź immunologiczną zależną od limfocytów T oraz wytwarzanie interleukiny 2 (IL-2). Badania kliniczne zgodnie wykazały wysoką skuteczność cyklosporyny w terapii AZS, ze średnio 50% redukcją nasilenia choroby i znaczącą poprawą jakości życia.8 Ze względu na dobrą tolerancję i szybki początek działania jest powszechnie stosowaną terapią I rzutu w leczeniu AZS opornego na leczenie.