Pacjent jest 43-letnim otyłym mężczyzną ze współistniejącymi czterema uznanymi i niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej. Są nimi: palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby niedokrwiennej serca. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej u tego pacjenta jest bardzo wysokie. W związku z tym należy w pierwszej kolejności przeprowadzić diagnostykę nieinwazyjną stopnia wydolności naczyń wieńcowych. We wstępnie wykonanym spoczynkowym badaniu EKG nie stwierdzono zmian patognomonicznych dla niedokrwienia mięśnia sercowego ani zaburzeń rytmu serca, które mogłyby być rewelatorem choroby niedokrwiennej serca. Według towarzystw kardiologicznych następnym krokiem diagnostycznym powinno być wykonanie badania echokardiograficznego przezklatkowego oraz elektrokardiograficznej próby wysiłkowej. W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym nie stwierdzono globalnych oraz odcinkowych zaburzeń kurczliwości serca ani wad zastawkowych serca. Echokardiografista określił wynik badania jako prawidłowy. Po 48 h bez subiektywnych dolegliwości bólowych w klatce piersiowej przeprowadzono elektrokardiograficzną próbę wysiłkową na bieżni ruchomej. Wynik określono jako elektrokardiograficznie i klinicznie ujemny. Nie zmienia to faktu, że pacjent należy do grupy wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i w związku z tym wymaga aktywnej modyfikacji stylu życia oraz nawyków żywieniowych, a także leczenia farmakologicznego. W badaniu RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej nie ujawniono istotnych nieprawidłowości. W trzeciej dobie obserwacji klinicznej pacjent zgłosił ból zlokalizowany za mostkiem oraz w okolicy wysokiego nadbrzusza środkowego. Dolegliwości te pojawiły się w godzinę po ciężkostrawnym posiłku. Towarzyszyło im „kwaśne odbijanie” i uczucie cofania się treści pokarmowej do jamy ustnej. Przyznał także, iż podobne dolegliwości w ostatnim czasie miewa dość często. W związku z niejasną przyczyną dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta postanowiono o rozszerzeniu diagnostyki.

3. Jaki jest najwłaściwszy następny krok?

a. Przeprowadzenie inwazyjnej diagnostyki choroby wieńcowej

b. Włączenie leczenia inhibitorem pompy protonowej 2 razy dziennie przez 4 tygodnie

c. Wykonanie gastroskopii

d. Wykonanie badania pH-metrycznego przełyku z impedancją

Wynik diagnostyki nieinwazyjnej czyni chorobę niedokrwienną serca mało prawdopodobną, w związku z czym u tego pacjenta nie ma jednoznacznych wskazań do wykonania koronarografii. Jego stan zdrowia wymaga jednak postępowania zgodnego z zaleceniami profilaktyki pierwotnej choroby wieńcowej. Inną prawdopodobną przyczyną objawów występujących u pacjenta może być choroba refluksowa przełyku. Choroba refluksowa przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) to zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powodujące kłopotliwe objawy i powikłania. Ból „refluksowy” jest często bardzo trudny do jednoznacznego odróżnienia od bólu pochodzenia sercowego, głównie ze względu na lokalizację dolegliwości, podobny charakter i czas trwania, a także fakt, że w obu przypadkach może on być prowokowany wysiłkiem fizycznym. Po wykluczeniu kardiologicznej przyczyny dolegliwości należy rozpocząć empiryczne leczenie inhibitorem pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor), podawanym w dawce dwukrotnie większej od dawki standardowej (dobowe dawki standardowe: 20 mg omeprazolu lub rabeprazolu, 30 mg lansoprazolu, 40 mg pantoprazolu lub 20 mg esomeprazolu) 30-40 min przed śniadaniem i kolacją, przez 4 tygodnie. Takie postępowanie jest akceptowane przez wszystkie towarzystwa gastroenterologiczne u pacjentów młodych – do 45. r.ż. U pacjentów starszych oraz osób z objawami zaliczanymi do tzw. objawów alarmowych (spadek masy ciała, objawy krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego, niedokrwistość) powinno się w pierwszej kolejności, przed włączeniem odpowiedniego leczenia empirycznego, wykonać gastroskopię w celu wykluczenia choroby nowotworowej.

4. Wskaż najczęstszy objaw choroby refluksowej przełyku:

a. Ból w klatce piersiowej

b. Zgaga kwaśna lub gorzka albo regurgitacja

c. Zespół kaszlowy

d. Nadżerki zębowe i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

Na rycinie przedstawiono klasyfikację montrealską choroby refluksowej przełyku.

Rycina. Klasyfikacja montrealska choroby refluksowej przełyku