Stwierdzenie typowego zespołu refluksowego (zgaga i regurgitacja) upoważnia do empirycznego leczenia wybranym inhibitorem pompy protonowej u pacjentów bez objawów alarmowych. Należy zalecać PPI w standardowej dawce 30-45 min przed śniadaniem przez 4-8 tygodni. Po wykluczeniu przyczyny kardiologicznej dolegliwości pacjenta zalecane jest włączenie PPI przyjmowanego dwa razy dziennie (2 × dawka standardowa) przez 4 tygodnie. Tłumaczy się to szybszym osiągnięciem celu, jakim jest ustąpienie objawów i poprawa jakości życia. U omawianego pacjenta wykonano gastroskopię przed włączeniem leczenia empirycznego, choć pacjent nie ukończył 45. r.ż. Bardziej szczegółowy wywiad ujawnił jednak, że dziadek pacjenta chorował na nowotwór przewodu pokarmowego z lokalizacją w jego górnym odcinku. Należy podkreslić, że decyzję o wykonaniu badania endoskopowego należy podejmować indywidualnie dla każdego pacjenta. W badaniu endoskopowym stwierdzono trzy podłużne nadżerki, o długości 3 mm, 4 mm i 7 mm. Dwie z nich zlewały się u podstawy ze sobą. Linia Z była położona na szczycie fałdów błony śluzowej żołądka. U pacjenta rozpoznano refluksowe zapalenie przełyku stopnia C według klasyfikacji z Los Angeles.

Klasyfikacja z Los Angeles refluksowego zapalenia przełyku:

• Stopień A. Co najmniej jeden ubytek błony śluzowej nieprzekraczający 5 mm długości.
• Stopień B. Co najmniej jeden ubytek błony śluzowej nieprzekraczający 5 mm długości, niezajmujący jednak całej odległości między fałdami przełyku.
• Stopień C. Co najmniej jeden ubytek błony śluzowej zajmujący całą odległość między fałdami przełyku, ale nie cały jego obwód.
• Stopień D. Co najmniej jeden ubytek błony śluzowej zajmujący cały obwód przełyku.

Pacjentowi zalecono przyjmowanie pantoprazolu w dawce 2 × 40 mg/24 h przez okres 4 tygodni. W wyniku zastosowanego leczenia dolegliwości zmniejszyły się. Ból w klatce piersiowej pojawił się tylko kilkakrotnie na początku stosowania PPI.

Ze względu na uporczywy kaszel oraz dolegliwości pojawiające się szczególnie w okresie spoczynku nocnego pacjent był konsultowany przez laryngologa, który stwierdził zmiany zapalne błony śluzowej okolicy nagłośni i krtani. Wśród możliwych przyczyn tych zmian wskazał chorobę refluksową przełyku. Wykonano także badanie polisomnograficzne, które ujawniło krótkotrwałe epizody budzenia się pacjenta w nocy i w związku z tym fragmentację snu.

5. Modyfikacja terapii i stylu życia u tego pacjenta powinna obejmować:

a. Redukcję masy ciała

b. Uniesienie wezgłowia łóżka o 20 cm

c. Zaprzestanie palenia papierosów

d. Modyfikację postępowania farmakologicznego

U osób z nadwagą lub otyłością częściej stwierdza się chorobę refluksową przełyku niż u osób o prawidłowej masie ciała. Redukcja masy ciała prowadzi w części przypadków do zmniejszenia nasilenia dolegliwości, a czasem do ich ustąpienia.

W omawianym przypadku pacjent z powodu nadciśnienia tętniczego stosował amlodypinę w dawce 10 mg/24 h. Antagoniści kanału wapniowego, do której to grupy należy amlodypina, wpływają na mięśniówkę dolnego zwieracza przełyku (LES – lower esophageal sphincter), nasilając jego relaksację spoczynkową i poposiłkową, co może sprzyjać bardziej intensywnym i dłuższym epizodom choroby refluksowej przełyku. W związku z tym wydaje się wskazane zastąpienie antagonisty kanału wapniowego lekiem hipotensyjnym z innej grupy, pozbawionym opisanego działania.

Pacjent odczuwa dolegliwości w nocy pod postacią suchego uporczywego kaszlu, który wybudza go ze snu (potwierdzone badaniem polisomnograficznym). Kaszel może być objawem chorób układu oddechowego, jednak u tego pacjenta je wykluczono. Pacjent pali tytoń, co może być przyczyną przewlekłego kaszlu, jednak w takim wypadku dolegliwości częściej pojawiają się w czasie aktywności dziennej. Kaszel w nocy, zwłaszcza gdy towarzyszy mu uczucie duszności, może być rewelatorem niewydolności lewokomorowej serca, którą także wykluczono. Udowodniono, że uniesienie wezgłowia łóżka o około 20 cm zmniejsza objawy choroby refluksowej przełyku.

Modyfikacje dietetyczne warto zalecać tylko tym pacjentom, u których uporczywe objawy refluksu występują po spożyciu alkoholu, kawy, słodyczy lub pikantnych potraw.

Ból w klatce piersiowej jest zawsze objawem bardzo niepokojącym i w każdym przypadku wymaga przeprowadzenia diagnostyki. Należy podkreślić znaczenie badania podmiotowego i przedmiotowego, rozszerzonego o badanie EKG i podstawowe badania laboratoryjne, na podstawie których można z dużym prawdopodobieństwem wskazać możliwą przyczynę dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta jeszcze przed przeprowadzeniem diagnostyki obrazowej i inwazyjnej.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. a, 2. c, 3. b, 4. b, 5. abcd