Opracowano na podstawie: Muramatsu T, Matsushita K, Yamashita K, Kondo T, Maeda K, Shintani S, Ichimiya S, Ohno M, Sone T, Ikeda N, Watarai M, Murohara T; NAGOYA HEART Study Investigators. Comparison Between Valsartan and Amlodipine Regarding Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hypertensive Patients With Glucose Intolerance: NAGOYA HEART Study. Hypertension 2012;59:580-586.

U pacjentów z cukrzycą skuteczne leczenie, pozwalające na uzyskanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego, ma większe znaczenie niż rodzaj zastosowanego leku.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Dotychczas nie ma przekonujących danych udowadniających większą skuteczność sartanów w porównaniu z antagonistami wapnia w redukcji incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i nietolerancją glukozy.

Cel. Porównanie walsartanu i amlodypiny w aspekcie redukcji śmiertelności sercowo-naczyniowej u pacjentów z nietolerancją glukozy.

Metody i wyniki. Przeprowadzono prospektywne, otwarte, kontrolowane badanie z randomizacją w Japonii wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ze współistniejącą cukrzycą typu 2 lub nietolerancją glukozy. Do badania włączono 1150 pacjentów (kobiety: 34%; średni wiek: 63 lata; cukrzyca: 82%), których losowo przydzielono do grupy otrzymującej przeciwnadciśnieniowo walsartan lub amlodypinę. Pierwotny złożony punkt końcowy badania obejmował ostry zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, angioplastykę tętnic wieńcowych, hospitalizację z powodu niewydolności serca lub nagłą śmierć sercową. Wyjściowo w grupie walsartanu i amlodypiny ciśnienie tętnicze wynosiło odpowiednio 145/82 mmHg i 144/81 mmHg, a poziom hemoglobiny glikowanej 7,0% i 6,9%. Obydwa parametry były równie dobrze kontrolowane w obydwu grupach w trakcie badania. Mediana okresu obserwacji wyniosła 3,2 roku, a pierwotny złożony punkt końcowy badania obserwowano u 54 pacjentów leczonych walsartanem i u 56 stosujących amlodypinę (HR: 0,97 [95% CI: 0,66-1,40]; p=0,85). Istotnie mniejszą częstość występowania niewydolności serca stwierdzono wśród pacjentów leczonych walsartanem w porównaniu z grupą amlodypiny (HR: 0,20 [95% CI: 0,06-0,69]; p=0,01). Występowanie pozostałych składowych złożonego punktu końcowego, a także śmiertelności ogólnej nie różniło się istotnie między badanymi grupami.

Wnioski. Wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe terapii walsartanem i amlodypiną był porównywalny u osób z nadciśnieniem tętniczym i nietolerancją glukozy. Znacznie rzadziej natomiast występowały hospitalizacje z powodu niewydolności serca wśród pacjentów leczonych walsartanem.

Komentarz

Temat wyboru leku pierwszego rzutu w terapii nadciśnienia tętniczego jest ciągle dyskutowany za sprawą kolejnych prac mających na celu udowodnienie większej skuteczności jednej klasy leków przeciwnadciśnieniowych niż drugiej. Podobnie badacze omawianej pracy podejmują trud, starając się udowodnić większą skuteczność sartanów w porównaniu z równie neutralnymi metabolicznie antagonistami wapnia u chorych z nietolerancją glukozy lub cukrzycą. Wyniki dużych wieloośrodkowych badań z randomizacją przeprowadzanych w różnych strefach geograficznych nie udowodniły istotnych różnic w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego podczas stosowania sartanów w porównaniu z antagonistami wapnia w tej populacji chorych.^1,2 Patofizjologiczne przesłanki wskazują, że aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron niekorzystnie wpływa na rozwój powikłań narządowych u pacjentów z cukrzycą. W badaniu IDNT – porównującym irbesartan z amlodypiną – potwierdzono lepsze nefroprotekcyjne działanie sartanu, choć stwierdzono podobny efekt obydwu leków na ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych.³

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego podkreślają, że skuteczne leczenie, pozwalające na uzyskanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego, ma większe znaczenie niż rodzaj zastosowanego leku. Zatem u chorego z cukrzycą możemy zacząć leczenie od każdego z pięciu leków pierwszego rzutu. Pacjenci z cukrzycą są populacją chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, często z wieloma chorobami współistniejącymi. Wówczas niewątpliwie uzasadnione jest zastosowanie np. β-adrenolityku u chorego ze zdiagnozowaną chorobą niedokrwienną serca bądź antagonisty układu renina-angiotensyna u pacjenta z niewydolnością serca. Nie można jednak pominąć bardzo ważnej kwestii, iż w większości badań nad terapią przeciwnadciśnieniową w cukrzycy do osiągnięcia dobrej kontroli ciśnienia tętniczego konieczne jest zastosowanie co najmniej dwóch różnych leków hipotensyjnych. Tym bardziej dyskusja o przewadze jednego leku nad drugim staje się mało istotna. Bardziej interesującym kierunkiem badań w tej sytuacji jest porównanie skuteczności różnych schematów terapii skojarzonej.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Nadciśnienie tętnicze”. 05.04.2012 (109/414). 

Piśmiennictwo:

1. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, Hua T, Laragh J, McInnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork A, Smith B, Zanchetti A; VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022-2031.

2. Ogihara T, Nakao K, Fukui T, Fukiyama K, Ueshima K, Oba K, Sato T, Saruta T; Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan Trial Group. Effects of candesartan compared with amlodipine in hypertensive patients with high cardiovascular risks: candesartan antihypertensive survival evaluation in Japan trial. Hypertension 2008;51:393-398.

3. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, Pfeffer MA, Porush JG, Rouleau JL, Drury PL, Esmatjes E, Hricik D, Parikh CR, Raz I, Vanhille P, Wiegmann TB, Wolfe BM, Locatelli F, Goldhaber SZ, Lewis EJ; Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Collaborative Study Group. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med 2003;138:542-549.

Wpływ czynników środowiskowych na rozwój chorób z kręgu tocznia układowego

dr n. med. Anna Raczkiewicz
Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Opracowano na podstawie: Zandman-Goddard G, Solomon M, Rosman Z. Environment and lupus-related diseases. Lupus 2012;21:241-250.

Czynniki środowiskowe mogą ukierunkowywać rozwój i przebieg kliniczny tocznia układowego i chorób pokrewnych.