Postulowane są od dawna związki TRU z różnorodnymi czynnikami infekcyjnymi. Pewną nowością są przytaczane tu prace na temat ryzyka związanego z infekcją wirusem różyczki.

Niedobór witaminy D₃ w ostatnich latach jest dość intensywnie badany i wiązany zarówno z rozwojem, jak i ciężkością przebiegu wielu chorób autoimmunologicznych, w tym TRU.

Związki palenia tytoniu z ciężkością przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) stwierdzono kilka lat wcześniej, obecnie wydaje się, że palenie może również wpływać na rozwój TRU u osób genetyczne predysponowanych.

Podczas gdy coraz więcej wiadomo o wpływie czynników środowiskowych na przebieg i rozwój TRU, znaczenie ich dla rozwoju MCTD i zespołów nakładania wymaga jeszcze dalszych badań. Ponieważ czynników środowiskowych wiązanych z TRU jest bardzo wiele i część z nich występuje powszechnie (ftalany), trudno sformułować zalecenia na temat skutecznej prewencji ich oddziaływania. Można jednak na podstawie obecnych danych postulować zwalczanie palenia tytoniu i szersze stosowanie suplementacji witaminy D (w naszych szerokościach geograficznych u większości osób dorosłych stwierdza się niedobór tej witaminy w okresie jesienno-zimowym). Pewną nowością są informacje dotyczące mniejszej niż przypuszczano szkodliwości egzogennych estrogenów. Badania kliniczne dowodzą, że w określonych sytuacjach hormonalna terapia zastępcza, jak też antykoncepcja mogą być u chorych na TRU względnie bezpiecznie stosowane (m.in. badanie SELENA). Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania estrogenów są: wysoka aktywność choroby, przebyty incydent zakrzepowo-zatorowy i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.

Istotny wydaje się poruszony w artykule temat szczepień w kontekście możliwych czynników wywołujących lub zaostrzających przebieg TRU. Dane na ten temat pochodzą głównie z opisów przypadków lub badań małych grup chorych. Należy również pamiętać, że chorzy na TRU są szczególnie narażeni na infekcje. W kilku dużych badaniach kontrolowanych nie stwierdzono wpływu szczepienia przeciw grypie na przebieg kliniczny i aktywność choroby oraz wyniki badań laboratoryjnych u chorych z niską aktywnością tocznia i bez cech zajęcia nerek. W sformułowanych w 2011 r. zaleceniach EULAR w przypadku chorych na układowe choroby tkanki łącznej sugeruje się przeprowadzanie szczepień przewidzianych kalendarzem szczepień z wykluczeniem szczepionek żywych i pod warunkiem wcześniejszego opanowania aktywności choroby.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Reumatologia”. 05.04.2012 (85/422). 

Przewidywanie złamań

prof. dr hab. med. Wojciech Pluskiewicz
Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu

Opracowano na podstawie: Sambrook PN, et al. Predicting fractures in an international cohort using risk factor algorithms without BMD. J Bone Miner Res 2011;26:2770-2777.

Towarzyszący złamaniu ból, nieraz długotrwałe unieruchomienie, trudna rehabilitacja czy ograniczenie sprawności sprawiają, że naczelnym celem jest unikanie złamań. Przewidywanie złamań jest możliwe także bez badań densytometrycznych.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Możliwość przewidywania wystąpienia złamania to podstawowe wyzwanie dla lekarza opiekującego się pacjentem z osteoporozą. Prowadząc taką ocenę, bierze się zwykle pod uwagę wynik pomiaru densytometrycznego oraz dane kliniczne (choroby współistniejące, przebyte złamania, upadki, stosowane leki itd.).

Cel. Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia złamania.

Metody. Międzynarodowa grupa badaczy w ramach programu GLOW (Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women) oceniała prawdopodobieństwo wystąpienia złamania w ogromnej grupie kobiet (19 586) pochodzących z 10 krajów. Czas obserwacji wynosił 2 lata. W tym czasie złamania wystąpiły u 880 kobiet (w tym 69 złamań końca bliższego kości udowej). Ryzyko wystąpienia złamania oceniano trzema metodami: algorytmem FRAX wg WHO (dane kliniczne + wynik densytometrii szyjki kości udowej), nomogramem Instytutu Garvan z Sydney (dane kliniczne, w tym upadki w roku poprzedzającym + wynik densytometrii szyjki kości udowej) oraz analizując tylko dane kliniczne bez uwzględnienia wyników badania densytometrycznego (biorąc pod uwagę tylko wiek oraz fakt przebycia złamania w przeszłości). Idea projektu polegała na uwzględnieniu w badaniu oceny ryzyka złamania ocenianego na podstawie danych wyjściowo zebranych oraz odniesienie faktycznie powstałych złamań względem przewidywań trzema metodami.

Wyniki. Jak można było sądzić, żadna zastosowana metoda nie pozwalała w 100% przewidzieć rzeczywistego wystąpienia złamania. Niemniej można było przypuszczać, że w metodach ujmujących obok danych klinicznych także wynik pomiaru densytometrycznego ta możliwość predykcji złamań będzie lepsza. Wyniki badania są zaskakujące, okazało się bowiem, że metody FRAX i Garvan nie były lepsze niż sama ocena kliniczna. Idealna metoda powinna dawać wynik tzw. analizy ROC wartość 1,0 (co oznacza, że wszystkie osoby wyjściowo oceniane jako kandydaci do wystąpienia złamania istotnie doznają złamania, a pozostali oceniani jako niezagrożeni złamaniami nie będą ich mieli). Błąd oceny w zależności od miejsca złamania (kość udowa lub ogólne ryzyko złamań) wynosił od 22% do 39%.

Komentarz

Omawiane badanie dotyczy kluczowej kwestii w procesie diagnostyczno-terapeutycznym osteoporozy. Jako lekarze prowadzący pacjenta chcielibyśmy w jak najdoskonalszy sposób oszacować ryzyko wystąpienia złamania u indywidualnego pacjenta. Informacja ta ma zawsze podstawowe znaczenie, gdyż samo wystąpienie złamania to silny czynnik ryzyka następnego złamania. Dla pacjenta najważniejszy jest sam fakt wystąpienia złamania. Jednak towarzyszący mu ból, nieraz długotrwałe unieruchomienie, trudna rehabilitacja czy ograniczenie sprawności jako późne powikłanie sprawiają, że naszym naczelnym celem jest unikanie złamań. W praktyce pomiar densytometryczny wyparł inne aspekty oceny pacjenta, mityczne T-score ≤–2,5 spowodowało, że inne informacje na lata zeszły na drugi plan. Od paru już lat coraz więcej mamy danych badawczych wskazujących, że wynik densytometryczny nie jest taki ważny, jak wcześniej sądziliśmy. Także przedstawiane badanie potwierdza ten pogląd, a wielkość grupy badanej oraz prospektywny charakter programu i duża liczba złamań, jakie wystąpiły w czasie obserwacji, potwierdzają znaczenie tych wyników. Niemniej są one nieco zaskakujące. Spodziewać się raczej należało, że metody ujmujące wiele danych (FRAX i Garvan) powinny mieć pewną przewagę nad prostą metodą uwzględniającą tylko wiek i przebyte złamanie. Nasuwa się pytanie, czy te informacje sugerują, że badania densytometryczne są niepotrzebne? Nie sądzę, by taka teza (choć logiczna w świetle wyników) wymagała odpowiedzi twierdzącej. Po pierwsze, uważam, że w przyszłości mogą być opracowane nowe, doskonalsze metody oceny ryzyka złamań i rezygnacja z densytometrii byłaby przedwczesna. Po drugie, w praktyce pomiar BMD jest jedyną metodą dającą możliwość weryfikacji wyników (skuteczności) terapii. Po trzecie, pomiar BMD ma duże znaczenie dla samego pacjenta; osteoporoza jako choroba przewlekła wymaga wieloletniej terapii i nie można pominąć aspektu mobilizacji pacjenta do poddania się leczeniu. Kolejne badania densytometryczne motywują chorego do nieraz kłopotliwej, wieloletniej terapii.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Ból” 05.04.2012 (82/417). 

Zaburzenia hematopoezy indukowane stosowaniem leków przeciwtarczycowych

dr n. med. Ewelina Szczepanek-Parulska,  dr hab. med. Marek Ruchała, prof. nadzw. UM
Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu