Rutynowe oznaczanie stężenia PSA powoduje częstsze rozpoznawanie raka gruczołu krokowego, przy czym nie ratuje życia. Przynosi jednak korzyści pewnej grupie mężczyzn.

Opisy przypadków

Otyły 65-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym przyszedł na okresowe badanie i poprosił o wykonanie „badania krwi na raka”. Ostatnio wynik oznaczenia stężenia PSA był prawidłowy, ale przeprowadzono je przed 10 laty. Co należy powiedzieć takiemu pacjentowi?

Mężczyzna w wieku 55 lat zgłosił się na rutynowe badania kontrolne i poprosił o oznaczenie stężenia PSA. Ostatnio wykonał to badanie przed 5 laty, a wynik był prawidłowy. Mężczyzna był zdrowy, a  w jego rodzinie nikt nie chorował na raka gruczołu krokowego. Regularnie ćwiczył i nie palił tytoniu. Jak powinno się potraktować jego prośbę?

W Stanach Zjednoczonych rak gruczołu krokowego jest drugą, po raku płuca, najczęstszą przyczyną zgonów mężczyzn z powodu nowotworów złośliwych. Szacuje się, że nowotwór ten zostanie rozpoznany u jednego na sześciu Amerykanów i stanie się przyczyną śmierci około 3% wszystkich mężczyzn w USA.^3,4

Rozpowszechnienie badań bez udowodnienia ich skuteczności

Amerykańska agencja Food and Drug Administration (FDA) zaaprobowała stosowanie oznaczania stężenia PSA w 1986 r.⁵ Potencjalna przydatność w rozpoznawaniu wczesnych postaci raka gruczołu krokowego oraz nadzieja na zmniejszenie chorobowości i umieralności spowodowały rozpowszechnienie przesiewowych badań PSA w latach 90. ubiegłego wieku, jeszcze przed uzyskaniem danych dowodzących skuteczności rutynowego ich wykonywania.

Do roku 2002 opublikowano jedynie wyniki jednego randomizowanego badania klinicznego niezbyt dobrej jakości, w którym porównywano wykonywanie przesiewowych oznaczeń PSA z niewykonywaniem ich. Na ich podstawie uznano, że dzięki badaniom przesiewowym zmniejszyły się wskaźniki umieralności. Przeprowadzona następnie analiza zgodna z intencją leczenia (a przy tym lepsza) nie ujawniła korzystnego wpływu na wskaźniki umieralności.⁶ W 2009 r. opublikowano wyniki dwóch dużych randomizowanych badań klinicznych, które okazały się sprzeczne.^7,8

European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)

Do europejskiego randomizowanego badania klinicznego poświęconego ocenie badania przesiewowego w kierunku raka gruczołu krokowego włączono 182 tys. mężczyzn w wieku od 50 do 74 lat. Przydzielono ich losowo do grupy, w której co 4 lata przesiewowo oznaczano stężenie PSA, lub do grupy, w której nie wykonywano badań przesiewowych. Umieralność swoista dla raka gruczołu krokowego była w grupie poddanej badaniom przesiewowym mniejsza o 20% niż w grupie, w której nie wykonywano takich badań. Bezwzględne zmniejszenie ryzyka wyniosło jednak zaledwie 0,71 zgonu na 1000 mężczyzn.⁷

US Prostate, Lung, Colorectal, Ovarian Cancer (PLCO) Screening Trial

W amerykańskim badaniu poświęconym ocenie badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego, raka płuca, raka jelita grubego oraz raka jajnika 77 tys. mężczyzn w wieku od 55 do 74 lat przydzielono losowo do grupy, w której co roku wykonywano przesiewowo oznaczenie PSA i badanie palcem przez odbytnicę, lub do grupy poddawanej typowej obserwacji. Po 7 latach między grupami nie stwierdzono znamiennych różnic w częstości zgonów z powodu raka gruczołu krokowego ani umieralności z jakiejkolwiek przyczyny. Co jednak ważne, u 52% mężczyzn z grupy kontrolnej przeprowadzono ≥1 badanie stężenia PSA, co ograniczyło możliwość pełnej oceny korzyści wynikających z wykonywania badań przesiewowych.⁸

Ograniczenia oznaczeń PSA i ich potencjalny niekorzystny wpływ

Poważne ograniczenia i potencjalna szkodliwość oznaczeń stężenia PSA pozostają w sprzeczności z potencjalnymi korzyściami podejmowania badań przesiewowych. Około 75% wyników dodatnich to wyniki fałszywie dodatnie, co niekorzystnie wpływa na stan psychiczny niektórych mężczyzn nawet do roku.⁶ Ponadto badania diagnostyczne oraz podejmowanie leczenia raka gruczołu krokowego, który może być niezagrażający życiu, mogą się stać przyczyną takich powikłań, jak zaburzenia wzwodu prącia, nietrzymanie moczu, zaburzenia jelitowe oraz zgon. Częstość występowania zaburzeń wzwodu prącia oraz nietrzymania moczu po 18 miesiącach od prostatektomii radykalnej oszacowano odpowiednio na 59,9 i 8,4%.⁹

Czy korzyści wynikające z oznaczania stężenia PSA przewyższają działania niekorzystne i u których mężczyzn? Metaanaliza i analiza przeprowadzona post hoc, przedstawione poniżej, ułatwią rozstrzygnięcie tej niejasności.

Podsumowanie wyników badań

Powszechne programy badań przesiewowych nie ratują życia

Djulbegovic i wsp. przeanalizowali 6 randomizowanych badań klinicznych, w tym wspomniane wcześniej ERSPC i PLCO, w których porównywano wyniki uzyskane w grupach, gdzie wykonywano badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego (tj. oznaczanie PSA wyłącznie lub wraz z badaniem palcem przez odbytnicę, z wynikami uzyskanymi w grupach, w których nie wykonywano badań przesiewowych lub stosowano postępowanie będące aktualnym standardem.¹ Ogółem w analizowanych badaniach uczestniczyło niemal 390 tys. mężczyzn w wieku od 45 do 80 lat. Obserwacja trwała od 4 do 15 lat. Wyniki wykazały, że rutynowe wykonywanie badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego nie wpłynęło znamiennie statystycznie na umieralność z jakiegokolwiek powodu (ryzyko względne [RR – relative risk] 0,99; 95% przedział ufności [CI – confidence interwal] 0,97-1,01), zgony z powodu raka gruczołu krokowego (RR 0,88; 95% CI 0,71-1,09) ani na rozpoznawanie tego nowotworu w III lub IV stopniu zaawansowania (RR 0,94; 95% CI 0,85-1,04). Rutynowe badania przesiewowe zwiększały jednak prawdopodobieństwo rozpoznania raka gruczołu krokowego w każdym stopniu zaawansowania, zwłaszcza w stopniu I. Na każde 1000 mężczyzn poddanych badaniom przesiewowym w kierunku raka gruczołu krokowego rozpoznano go u około 20.