Zdrowi mężczyźni mogą odnieść korzyść dzięki badaniom przesiewowym

Crawford i wsp. przeprowadzili analizę post hoc badania PLCO. Podczas tego badania w populacji ogólnej nie stwierdzono korzyści wynikających z corocznego wykonywania oznaczenia PSA i badań palcem przez odbytnicę w porównaniu z postępowaniem będącym aktualnym standardem.² Crawford i wsp. porównali wpływ corocznego oznaczania stężenia PSA na umieralność (zarówno swoistą dla raka gruczołu krokowego, jak i umieralność całkowitą) w grupie mężczyzn, u których nie występowały choroby współistniejące lub były one mało znaczące, z wpływem obserwowanym u mężczyzn obciążonych jakimkolwiek czynnikiem ryzyka zgonu z jednej z 2 głównych przyczyn: nowotworu złośliwego lub chorób układu krążenia.

Coroczne oznaczanie stężenia PSA przyczyniło się do częstszego rozpoznawania raka gruczołu krokowego zarówno wśród mężczyzn zdrowych, jak i obciążonych ryzykiem. Zgony z powodu tego nowotworu zdarzały się w obu grupach rzadko i stanowiły 0,22% (164/73 378) wszystkich uczestników badania.

Częstość występowania zgonów swoistych dla raka gruczołu krokowego wśród mężczyzn obciążonych ≥1 czynnikiem ryzyka była podobna w grupie badanej przesiewowo co roku i w grupie poddawanej typowej obserwacji (62 v. 42 zgony; skorygowany iloraz ryzyka [AHR – adjusted hazard ratio] 1,43; 95% CI 0,96-2,11). Wskaźnik umieralności swoistej dla raka gruczołu krokowego wyniósł odpowiednio 0,27% (95% CI 0,21-0,34) i 0,19% (95% CI 0,14-0,25).

Natomiast wśród zdrowych mężczyzn w wieku <75 lat w grupie poddawanej corocznym przesiewowym oznaczeniom PSA stwierdzono mniej zgonów swoistych dla raka gruczołu krokowego (22 v. 38; AHR 0,56; 95% CI 0,33-0,95; p=0,03). Wskaźnik umieralności z powodu tego nowotworu wyniósł 0,17% (95% CI 0,11-0,25) w grupie badanej przesiewowo w porównaniu z 0,31% (95% CI 0,22-0,42) w grupie obserwowanej typowo. Bezwzględne ryzyko zgonu z powodu raka gruczołu krokowego wśród mężczyzn nieobciążonych chorobami współistniejącymi zmniejszyło się zatem o 0,14%, jeśli poddawano ich corocznym badaniom przesiewowym, w porównaniu do ryzyka w grupie obserwowanej typowo (0,31 v. 0,17%; p=0,03). Natomiast uchronienie jednego mężczyzny przed zgonem z powodu raka gruczołu krokowego wymagało przeprowadzenia 723 badań przesiewowych. Nie obserwowano znamiennego zmniejszenia umieralności z jakiegokolwiek powodu w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną (AHR 0,93; 95% CI 0,86-1,02; p=0,11).

Co nowego?

W najlepszym razie korzyść płynąca z badań przesiewowych jest niewielka

Wyniki przedstawionych badań świadczą o tym, że tylko niewielka grupa pacjentów może skorzystać dzięki przesiewowemu oznaczaniu stężenia PSA. Przed opublikowaniem wyników omówionej metaanalizy w 2006 r. przedstawiono wyniki analizy danych bazy Cochrane, na podstawie których uznano, że dowody uzasadniające słuszność lub nieprzydatność prowadzenia rutynowo masowych badań w kierunku raka gruczołu krokowego są niewystarczające.¹⁰ Przeprowadzona przez Djulbegovica i wsp. metaanaliza, zawierająca 4 dodatkowe badania kliniczne, w tym 2 duże, nie wykazała korzystnego wpływu przesiewowego oznaczania stężenia PSA na zmniejszenie umieralności z powodu raka gruczołu krokowego w populacji ogólnej.¹

Wydaje się, że coroczne badania przesiewowe nieznacznie zmniejszają liczbę zgonów z powodu raka gruczołu krokowego, natomiast nie zmniejszają znamiennie liczby zgonów z jakiejkolwiek przyczyny w grupie mężczyzn w wieku <75 lat, nieobciążonych czynnikami ryzyka zgonu z powodu nowotworu złośliwego lub chorób układu krążenia.

Zastrzeżenia

Ograniczenia badań, nie wszystkie poznane

Omawiane badania nie wyjaśniły, czy przesiewowe oznaczanie stężenia PSA okaże się korzystne w grupach mężczyzn obciążonych zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka gruczołu krokowego, np. Amerykanów pochodzenia afrykańskiego lub mężczyzn, których krewni chorowali na ten nowotwór. Oba badania miały też inne słabe punkty.

Metodologicznymi ograniczeniami badań ocenianych w metaanalizie były: brak analizy zgodnej z intencją leczenia oraz utajnienia randomizacji, co faworyzowało korzyści odnoszone w ramieniu badań przesiewowych, a także wykonanie badań przesiewowych (oznaczenia PSA) w grupie kontrolnej, które powodowało stronniczość interpretacji w kierunku nieuwidocznienia korzystnego wpływu badań przesiewowych, choć mógł on występować. Mimo tych niedogodności metaanaliza dostarczyła w sumie najlepszych dotąd dowodów odnośnie przydatności przesiewowego oznaczania stężeń PSA w kierunku raka gruczołu krokowego.

Nie przeprowadzono też ilościowej oceny wskaźników powikłań obserwowanych w badaniach włączonych do metaanalizy. W żadnym z tych badań nie zgromadzono danych mówiących o wpływie badań przesiewowych lub leczenia na jakość życia ich uczestników.

W analizie wykonanej post hoc wykazano korzyści wynikające z wykonywania badań przesiewowych w grupie zdrowych mężczyzn. Obserwowane wśród nich zmniejszenie liczby zgonów z powodu raka gruczołu krokowego było jednak niewielkie, nie wpływało na umieralność z jakichkolwiek powodów, a uzyskana znamienność statystyczna była marginalna. Choć dane te pochodzą z największego jak dotąd wieloośrodkowego badania poświęconego ocenie przesiewowej w kierunku raka gruczołu krokowego, uzyskane wyniki analizy post hoc rezultatów pojedynczego badania trzeba interpretować ostrożnie. Zaprojektowano je początkowo w celu oceny wpływu wykonywania badań przesiewowych na populację ogólną. Każde odchylenie w kierunku oceny jednej z podgrup badanej populacji zwiększało ryzyko wykrycia nieistniejących różnic. Prawdopodobnie dlatego korzyść odnoszona przez zdrowych mężczyzn może jednak nie istnieć.

Ponadto czynniki ryzyka wyłonione przez autorów można uznać za przyjęte arbitralnie. Do czynników ryzyka zaliczono uchyłkowatość jelita, która nie zwiększa prawdopodobieństwa wystąpienia nowotworów ani chorób serca. Nie uwzględniono natomiast znanego czynnika ryzyka rozwoju nowotworów i chorób serca, jakim jest palenie tytoniu. Nie odniesiono się też do niebezpieczeństw związanych z uzyskiwaniem fałszywie dodatnich wyników badań lub leczeniem z powodu raka gruczołu krokowego.

Trudności z wprowadzaniem nowości w życie

Starych nawyków trudno się pozbyć

Od ponad 20 lat klinicyści zalecają przesiewowe oznaczanie stężenia PSA u mężczyzn w wieku >50 lat, a także sami pacjenci proszą o wykonywanie tego badania. Lekarze często wolą zalecić oznaczenie stężenia PSA, niż znaleźć czas, by wyjaśnić potencjalne wady i zalety takiego postępowania oraz wysłuchać opinii pacjenta na temat wartości badań przesiewowych. Ponadto niektórzy lekarze sądzą, że brak korzyści wynikających z wykonywania badań przesiewowych nie odnosi się do ich pacjentów i nadal będą zlecać oznaczanie stężenia PSA.

Pacjenci mogą się opowiadać za kontynuowaniem badań przesiewowych, mimo że pojawiły się u nich czynniki ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia. Decyzja o nieprowadzeniu badania przesiewowego pozostaje też w sprzeczności z zaleceniem American Urological Association, mówiącym o corocznym oznaczaniu stężenia PSA, poczynając od 40. r.ż., u bezobjawowych mężczyzn, których oczekiwana długość życia jest większa niż 10 lat.¹¹