d. Doustne podanie dodatkowej dawki kwasu acetylosalicylowego w postaci tabletki dojelitowej

e. Dożylne podanie tenekteplazy

Mimo że heparyna drobnocząsteczkowa skuteczniej niż heparyna niefrakcjonowana zapobiega nawrotowi dławicy, zawałowi mięśnia sercowego i zgonowi w 30-dniowej obserwacji, nie zaleca się zamieniania jednego rodzaju heparyny na inny, ponieważ w badaniach wykazano większą częstość występowania zgonów i zawałów mięśnia sercowego wśród pacjentów, u których dokonano takiej zamiany.^3-5 Co więcej, przyjmowanie heparyny drobnocząsteczkowej zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych związanych z zabiegami chirurgicznymi ze względu na długi czas półtrwania.³ Utrzymywanie się bólu w klatce piersiowej wskazuje zwykle na niedokrwienie i dożylne podanie morfiny jest właściwym postępowaniem, mimo że wskazywano na możliwość występowania zdarzeń niepożądanych związanych ze stosowaniem tego leku.⁶ Uważa się, że morfina przynosi ulgę dzięki: 1) działaniu przeciwbólowemu w wyniku aktywacji receptorów μ; 2) zmniejszeniu niepokoju i aktywacji współczulnej oraz 3) zmniejszeniu obciążenia wstępnego i zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.⁷ Podawanie klopidogrelu lub inhibitora glikoproteiny IIb/IIIa u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym ma rangę zalecenia klasy IA.⁸ Ponieważ może zaistnieć potrzeba pomostowania tętnic wieńcowych, natychmiastowe podanie klopidogrelu staje się mniej korzystnym rozwiązaniem; w takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie zamiast niego inhibitora glikoproteiny IIb/IIIa. Maksymalna zalecana dawka kwasu acetylosalicylowego wynosi w takich przypadkach 324 mg.⁸ Zaleca się podawanie kwasu acetylosalicylowego w postaci preparatów do żucia ze względu na zwiększone wchłanianie przez błonę śluzową policzków i szybsze hamowanie czynności płytek.⁹ Tenekteplaza, lek trombolityczny, jest wskazana w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, ale nie w przypadku zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST.⁷

Ważną kwestią w ocenie pacjenta było to, że uzyskał on 6 punktów w skali TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), co wskazuje, że ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny, nowego lub ponownego zawału mięśnia sercowego bądź ciężkiego niedokrwienia wymagającego pilnej rewaskularyzacji wynosi 41%.¹⁰ Zaplanowano strategię wczesnego leczenia inwazyjnego, ale przed cewnikowaniem serca pacjent odczuwał narastający ból brzucha. W kolejnym badaniu przedmiotowym nadal był w stanie stabilnym (parametry życiowe w normie), ale stwierdzono pojawienie się obrony mięśniowej i objawu Blumberga, zwłaszcza w prawym dolnym kwadrancie brzucha. Wynik przyłóżkowego przezklatkowego badania echokardiograficznego wykonanego w trybie pilnym nie odpowiadał świeżemu zawałowi mięśnia sercowego. Aktywność lipazy, aminotransferazy asparaginianowej, aminotransferazy alaninowej i fosfatazy alkalicznej oraz stężenie bilirubiny były w normie. Stwierdzono natomiast zwiększone stężenie mleczanów do 3,0 mmol/l (norma: 0,6-2,3 mmol/l).

3. Jaki jest najwłaściwszy następny krok?

a. Rozpoczęcie antybiotykoterapii dożylnej

b. Wykonanie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej

c. Kontrolne oznaczenie stężenia mleczanów

d. Wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy

e. Wykonanie przezprzełykowego badania echokardiograficznego

Wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta mogą wskazywać na zakażenie w obrębie jamy brzusznej, jednak bez dalszej oceny bólu rozpoczęcie antybiotykoterapii nie byłoby najwłaściwszym następnym krokiem. Diagnostyka różnicowa bólu brzucha u pacjenta powinna obejmować zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalne choroby jelit, zapalenie uchyłków, niedrożność jelita cienkiego, pęknięcie narządu trzewnego oraz niedokrwienie jelita. Mimo że badanie USG umożliwia uwidocznienie wyrostka robaczkowego, nie pozwala rozpoznać innych wymienionych stanów i konieczne jest dalsze obrazowanie. Ponowne oznaczenie stężenia mleczanów nie będzie pomocne, ponieważ prawidłowe stężenie mleczanów nie wyklucza patologii, a zwiększone stężenie nie ma wartości diagnostycznej z uwagi na brak swoistości. Ze względu na leukocytozę, objawy otrzewnowe i kwasicę mleczanową konieczne jest poszukiwanie wyżej wymienionych przyczyn i najbardziej przydatnych informacji dostarczy TK jamy brzusznej i miednicy. W opisywanym przypadku echokardiografia przezklatkowa wystarcza do wykrycia regionalnych zaburzeń czynności skurczowej, natomiast echokardiografia przezprzełykowa nie dostarczy dodatkowych informacji, które uzasadniałyby narażenie na powikłania tego badania.¹¹

Obraz w TK (powiększony wyrostek robaczkowy z pogrubioną ścianą, z zamykającym jego światło kamieniem wyrostkowym oraz kilkoma małymi pęcherzykami gazu w pobliżu końca wyrostka) odpowiadał ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego.

4. Które z wymienionych postępowań jest wskazane oprócz konsultacji chirurgicznej u tego pacjenta?

a. Ocena anestezjologiczna przed znieczuleniem ogólnym

b. Rozpoczęcie dożylnego podawania wankomycyny

c. Wykonanie koronarografii

d. Dożylne podanie siarczanu protaminy

e. Przerwanie dożylnego podawania heparyny