Powikłania po radioterapii

Wczesne, ostre

Powikłania pojawiające się jeszcze w trakcie trwania radioterapii określane są jako wczesne. Występują dość często, rzadko są poważne i zazwyczaj same ustępują. Powiązane są z efektem indukowanej przez radioterapię śmierci komórek w fazie mitozy. Komórki, które dzielą się najszybciej, ponoszą największe straty. Najczęściej występują w narządach o szybkich mechanizmach samoodnowy (głównie w skórze, w błonie śluzowej nosogardła, przełyku, jelita cienkiego, odbytnicy, pęcherza moczowego).

Największe nasilenie objawów śluzówkowych po radioterapii (np. nowotworów głowy i szyi) obserwuje się w okresie pierwszych 3-4 tygodni leczenia. Zazwyczaj ustępują one po 1-2 tygodniach, choć w rzadkich przypadkach mogą przechodzić w formę przewlekłą. W przypadku wystąpienia odczynu śluzówkowego w jamie ustnej po radioterapii nie poleca się stosowania sukralfatu, płukanek z chlorheksydyną. W celu uniknięcia odczynu jelitowego profilaktycznie można podawać sulfasalazynę w dawce 2 × 500 mg doustnie przy radioterapii obejmującej miednicę, doodbytniczo amifostynę (dawka co najmniej 340 mg/m²) lub sukralfat przy radioterapii odbytnicy, ranitydynę lub omeprazol doustnie przy standardowej chemioterapii. W przypadku biegunek opornych na leczenie loperamidem można stosować oktreotyd podskórnie w dawce 2 × 100 µg/24 h.

Szczególnie wrażliwe na działanie promieniowania we wszystkich fazach cyklu komórkowego są limfocyty, które ulegają apoptozie, co prowadzi do obniżenia ich liczby już po kilku dniach radioterapii, szczególnie całego ciała, ale także w przypadku radioterapii miejscowej. Nie zwiększa to zazwyczaj ryzyka zakażenia, gdyż stężenie neurocytów pozostaje względnie niezmienione.

Inne objawy wczesnej toksyczności to nudności oraz zmęczenie. Nudności pojawiają się zazwyczaj już w kilka godzin po napromienianiu okolic żołądka, jelit, mózgu lub innych znacznych obszarów ciała. Jest to związane prawdopodobnie z tym, że radioterapia wyzwala uwalnianie immunosupresyjnych cytokin.

Opóźnione, podostre

Przykładem może być forma popromiennego zapalenia płuc czy odczynu wątrobowego. Objawy pojawiają się zazwyczaj w okresie od dwóch tygodni do trzech miesięcy od zakończenia radioterapii i zależą bezpośrednio od podanej dawki. Zazwyczaj pierwsze subkliniczne objawy pojawiają się jeszcze w trakcie radioterapii wskutek wydzielania cytokin, wśród których kluczową rolę pełnią transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-β – transforming growth factor-beta), czynnik martwicy nowotworu alfa (TNF-α  – tumor necrosis factor alfa), interleukina 6 (IL-6) – być może będą one w przyszłości wykorzystywane jako biomarkery dla celów indywidualizacji leczenia i monitorowania jego toksyczności.

Późne, przewlekłe

Powikłania późne pojawiają się po co najmniej 6 miesiącach po zakończeniu radioterapii. Obejmują zwłóknienia, powstawanie przetok lub innych długotrwałych uszkodzeń narządów. U ich podstawy leży uszkodzenie mikrounaczynienia i bezpośrednie uszkodzenie parenchymy.

Swoiste dla napromienianych narządów powikłania to: zapalenie czy zawał nerki i mózgu, martwica mózgu lub rdzenia kręgowego, encefalopatia, popromienne zapalenie płuc, zapalenie osierdzia, kardiomiopatia, zwężenie, owrzodzenie i perforacja przełyku, owrzodzenie i perforacja żołądka, niedrożność, owrzodzenie, perforacja, przetoka jelita cienkiego i grubego, niewydolność wątroby.

Powikłania wynikające z kardiotoksyczności radioterapii

Dotyczą zazwyczaj młodych osób poddanych skutecznej radioterapii okolicy śródpiersia (terapia ziarnicy, nowotworów piersi oraz raka płuca i przełyku). Powikłania kardiologiczne mogą z czasem rozwijać się w złożony problem dotyczący naczyń wieńcowych, zastawek, mięśnia sercowego, osierdzia, układu przewodzącego, a także dysfunkcji rozkurczowej lewej komory. Uważa się, że u pacjentów z ziarnicą złośliwą około 1/4 zgonów niezwiązanych z nowotworem stanowią zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Radioterapia może prowadzić do uszkodzenia różnych struktur serca:

● zapalenia śródbłonka tętnic wieńcowych, które wywołuje przedwczesną chorobę wieńcową i arteriosklerozę głównie w lewej przedniej gałęzi zstępującej oraz prawej tętnicy wieńcowej; czas do powstania powikłania to 10-15 lat po radioterapii

● ostrego zapalenia osierdzia (z powikłaniami hemodynamicznymi, tamponadą) lub bezobjawowego odczynu osierdziowego, które występują zazwyczaj 6-12 miesięcy po radioterapii

● zapalenia mięśnia sercowego oraz przewlekłej niewydolności serca wskutek rozsianego zwłóknienia

● stenozy zastawkowej, która dotyczy zazwyczaj zastawki mitralnej i aortalnej

● zwłóknienia w obrębie układu przewodzącego, zaburzeń przewodnictwa, bloków całkowitych lub częściowych

● pośrednich powikłań dotyczących radioterapii miąższu płucnego, z niewydolnością oddechową, nadciśnieniem płucnym