Dostęp Otwarty

Wpro­wa­dzo­ne w no­wych wy­tycz­nych kry­te­ria roz­po­zna­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek i ko­niecz­ność okre­śle­nia war­to­ści GFR po­zwa­la­ją za­kwa­li­fi­ko­wać cho­re­go do jed­ne­go z 5 sta­diów roz­wo­ju cho­ro­by, po­dob­nie jak w in­nych prze­wle­kłych cho­ro­bach ne­rek. Pro­pa­go­wa­ny przez wie­le lat po­dział cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek (ne­fro­pa­tii cu­krzy­co­wej) na sta­dia opra­co­wa­ny przez C. E. Mo­gen­se­na8 prze­cho­dzi do hi­sto­rii. War­to jed­nak pa­mię­tać, że au­tor ten pod­kre­ślał zna­cze­nie mi­kro­al­bu­mi­nu­rii ja­ko wskaź­ni­ka uszko­dze­nia ne­rek i czyn­ni­ka ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go.

Small 2774

Ta­be­la 3. Praw­do­po­do­bień­stwo wy­stę­po­wa­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek (CChN) na pod­sta­wie sta­diów prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek od­no­szą­cych się do war­to­ści GFR i na­si­le­nia al­bu­mi­nu­rii1

W ta­be­li 3 przed­sta­wio­no praw­do­po­do­bień­stwo wy­stę­po­wa­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek na pod­sta­wie sta­diów prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek od­no­szą­cych się do war­to­ści GFR i na­si­le­nia al­bu­mi­nu­rii.1 Ko­rzy­sta­nie z niej mo­że uła­twić po­dej­mo­wa­nie de­cy­zji dia­gno­stycz­nych.

Wy­tycz­na 2. Do­ty­czy po­stę­po­wa­nia w hi­per­gli­ke­mii i ogól­nej opie­ki dia­be­to­lo­gicz­nej w prze­wle­kłej cho­ro­bie ne­rek

Hi­per­gli­ke­mia jest pod­sta­wo­wą przy­czy­ną po­wi­kłań na­czy­nio­wych cu­krzy­cy wy­stę­pu­ją­cych w wie­lu na­rzą­dach, włą­cza­jąc cho­ro­bę ne­rek. In­ten­syw­ne le­cze­nie hi­per­gli­ke­mii za­po­bie­ga cu­krzy­co­wej cho­ro­bie ne­rek i mo­że zwal­niać pro­gre­sję ist­nie­ją­cej cho­ro­by ne­rek.1 Zgod­nie z no­wy­mi wy­tycz­ny­mi do­ce­lo­wy po­ziom he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej (HbA1C) u pa­cjen­tów z cu­krzy­cą po­wi­nien wy­no­sić <7%, nie­za­leż­nie od wy­stę­po­wa­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek.

W za­le­ce­niach po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku cho­rych na cu­krzy­cę opra­co­wa­nych przez Pol­skie To­wa­rzy­stwo Dia­be­to­lo­gicz­ne9 przy­ję­to ostrzej­sze kry­te­ria wy­rów­na­nia go­spo­dar­ki wę­glo­wo­da­no­wej, stwier­dza­jąc, że na­le­ży dą­żyć do osią­gnię­cia za­kre­su HbA1C od ≤6,5% do ≤6,1%, przy czym dru­gi cel mo­że być za­ak­cep­to­wa­ny u wy­edu­ko­wa­ne­go pa­cjen­ta bez zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka hi­po­gli­ke­mii. W prak­ty­ce kli­nicz­nej za­rów­no cho­rzy na cu­krzy­cę ty­pu 1, jak i ty­pu 2 z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek po­win­ni po­zo­sta­wać pod sta­łą opie­ką spe­cja­li­sty dia­be­to­lo­ga (i do­dat­ko­wo die­te­ty­ka oraz oso­by pro­wa­dzą­cej edu­ka­cję cho­rych). Je­że­li cho­ry na cu­krzy­cę ty­pu 2 z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek jest le­czo­ny przez le­ka­rza ro­dzin­ne­go, po­wi­nien mieć za­pew­nio­ną przy­naj­mniej opie­kę łą­czo­ną, tj. obej­mu­ją­cą współ­pra­cę dia­be­to­lo­ga z ne­fro­lo­giem. Wy­ni­ki ostat­nio opu­bli­ko­wa­ne­go ba­da­nia AD­VAN­CE­10 po­twier­dza­ją, że u pa­cjen­tów z cu­krzy­cą ty­pu 2 z du­żym ry­zy­kiem ser­co­wo­-na­czy­nio­wym in­ten­syw­na kon­tro­la gli­ke­mii, ukie­run­ko­wa­na na stop­nio­we osią­gnię­cie do­ce­lo­we­go od­set­ka HbA1C ≤6,5% przy za­sto­so­wa­niu gli­kla­zy­du MR, zmniej­sza ry­zy­ko po­waż­nych po­wi­kłań mi­kro­- i ma­kro­na­czy­nio­wych oraz zgo­nu sku­tecz­niej niż le­cze­nie kon­wen­cjo­nal­ne, dzię­ki któ­re­mu uzy­ska­no śred­nie war­to­ści HbA1C 7,3%. Na­le­ży jed­nak wy­strze­gać się ry­go­ry­stycz­ne­go ob­ni­ża­nia HbA1C do war­to­ści 6,0%, gdyż zwięk­sza to ry­zy­ko hi­po­gli­ke­mii, a tak­że ry­zy­ko zgo­nu, co stwier­dzo­no w ba­da­niu AC­CORD.11

Wy­tycz­na 3. Do­ty­czy po­stę­po­wa­nia w nad­ci­śnie­niu tęt­ni­czym to­wa­rzy­szą­cym cu­krzy­cy i prze­wle­kłej cho­ro­bie ne­rek

Więk­szość cho­rych na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek ma nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze. Przyj­mu­jąc war­to­ści ci­śnie­nia ≥140/90 mmHg ja­ko pod­sta­wę roz­po­zna­nia nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, czę­stość je­go wy­stę­po­wa­nia u cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 1 z mi­kro­al­bu­mi­nu­rią oce­nia się na 30-50%, a z ma­kro­al­bu­mi­nu­rią na 65-88%. W cu­krzy­cy ty­pu 2 war­to­ści te wy­no­szą od­po­wied­nio 40-83% i 78-96%.1 Gdy­by za­sto­so­wać ak­tu­al­ną de­fi­ni­cję nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go u cho­rych na cu­krzy­cę, tzn. przy­jąć war­to­ści ≥130/80 mmHg, czę­stość wy­stę­po­wa­nia te­go po­wi­kła­nia by­ła­by znacz­nie wyż­sza.

W no­wych wy­tycz­nych po­stę­po­wa­nia stwier­dzo­no, że do­ce­lo­we war­to­ści ci­śnie­nia u cho­rych na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek w sta­diach 1-4 po­win­ny wy­no­sić <130/80 mmHg. Przed­sta­wio­no rów­nież opi­nię, że u cho­rych z utrzy­mu­ją­cą się ma­kro­al­bu­mi­nu­rią (UACR >500 mg/g) do­ce­lo­we war­to­ści skur­czo­we­go ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go po­win­ny być niż­sze. Po­dob­nie jak w nie­cu­krzy­co­wych prze­wle­kłych cho­ro­bach ne­rek moż­na pró­bo­wać uzy­skać do­ce­lo­we war­to­ści <125/75 mmHg, trze­ba jed­nak uni­kać ob­ni­że­nia war­to­ści ci­śnie­nia skur­czo­we­go po­ni­żej 110 mmHg, a je­go do­ce­lo­we war­to­ści uzy­ski­wać po­wo­li, stop­nio­wo, kie­ru­jąc się głów­nie to­le­ran­cją le­cze­nia przez cho­re­go. W prak­ty­ce dą­ży się do stop­nio­we­go uzy­ska­nia i utrzy­ma­nia naj­niż­szych war­to­ści ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, które cho­ry do­brze to­le­ru­je. Opty­mal­ne le­cze­nie nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go zwal­nia pro­gre­sję prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek.

Uzna­no, że cho­rzy na cu­krzy­cę z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym (≥130/80 mmHg) i prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek w sta­diach 1-4 po­win­ni być le­cze­ni in­hi­bi­to­ra­mi kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny lub an­ta­go­ni­sta­mi re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny, za­zwy­czaj w po­łą­cze­niu z diu­re­ty­kiem. W opi­nii au­to­rów za­rów­no in­hi­bi­to­ry kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny, jak i an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny moż­na sto­so­wać w le­cze­niu cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym i ma­kro­al­bu­mi­nu­rią u cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2, cho­ciaż sil­niej­sze do­wo­dy na ko­rzyst­ne dzia­ła­nie uzy­ska­no, sto­su­jąc an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny.

Pod­kre­ślo­no, że in­hi­bi­to­ry kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny, an­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny i nie­di­hy­dro­pi­ry­dy­no­wi an­ta­go­ni­ści ka­na­łów wap­nio­wych ce­chu­ją się sil­niej­szym efek­tem zmniej­sza­ją­cym biał­ko­mocz niż in­ne gru­py le­ków ob­ni­ża­ją­cych ci­śnie­nie tęt­ni­cze u cho­rych z cu­krzy­co­wą cho­ro­bą ne­rek i nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym. We­dług au­to­rów w cu­krzy­co­wej cho­ro­bie ne­rek z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym uza­sad­nio­ne jest sto­so­wa­nie po­łą­cze­nia in­hi­bi­to­rów kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny i an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny. Ta­ką te­ra­pię na­le­ży roz­wa­żyć u osób, u któ­rych uda­je się kon­tro­lo­wać ci­śnie­nie tęt­ni­cze, lecz utrzy­mu­je się u nich ma­kro­al­bu­mi­nu­ria o war­to­ściach UACR>500 mg/g.1

Po­nie­waż kon­tro­la ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go jest klu­czo­wym za­da­niem w pro­wa­dze­niu cho­rych z cu­krzy­co­wą cho­ro­bą ne­rek, le­ki prze­ciw­nad­ci­śnie­nio­we, w tym in­hi­bi­to­ry kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny i an­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny, po­win­ny być sto­so­wa­ne w stop­nio­wo zwięk­sza­nych daw­kach, do uzy­ska­nia śred­nich lub mak­sy­mal­nych ak­cep­to­wa­nych w te­ra­pii nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go. Do­dat­ko­wo du­że zna­cze­nie dla opty­ma­li­za­cji efek­tyw­no­ści le­cze­nia pod­wyż­szo­ne­go ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go ma zmniej­sze­nie so­du w die­cie (<2,3 g/24h).1

Aby uzy­skać do­ce­lo­we war­to­ści ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, u więk­szo­ści pa­cjen­tów z cu­krzy­co­wą cho­ro­bą ne­rek ko­niecz­ne jest sto­so­wa­nie wie­lu le­ków ob­ni­ża­ją­cych ci­śnie­nie z róż­nych grup, czę­sto na­wet po­łą­czeń 3-4 le­ków. Le­cze­nie roz­po­czy­na się od in­hi­bi­to­rów kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny lub an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny, na­stęp­nie do­łą­cza się diu­re­tyk, a po­tem kar­dio­se­lek­tyw­ny β­-ad­re­no­li­tyk lub nie­di­hy­dro­pi­ry­dy­no­we­go an­ta­go­ni­stę ka­na­łów wap­nio­wych.

Wy­tycz­na 4. Do­ty­czy po­stę­po­wa­nia w dys­li­pi­de­mii to­wa­rzy­szą­cej cu­krzy­cy i prze­wle­kłej cho­ro­bie ne­rek

U więk­szo­ści pa­cjen­tów z cu­krzy­cą i prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek stwier­dza się dys­li­pi­de­mię, ty­po­wo ob­ja­wia­ją­cą się ni­ski­mi stę­że­nia­mi w su­ro­wi­cy cho­le­ste­ro­lu frak­cji HDL (HDL­-C), wy­so­ki­mi stę­że­nia­mi tri­gli­ce­ry­dów i prze­cięt­ny­mi stę­że­nia­mi cho­le­ste­ro­lu frak­cji LDL (LDL­-C). Czą­stecz­ki LDL u cho­rych na cu­krzy­cę zwy­kle są mniej­sze, gęst­sze i praw­do­po­dob­nie bar­dziej ate­ro­gen­ne.1 Po­pu­la­cja cho­rych na cu­krzy­cę po­wi­kła­ną prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek wy­ka­zu­je zwięk­szo­ne ry­zy­ko ser­co­wo­-na­czy­nio­we. Cho­rzy ta­cy po­win­ni być le­cze­ni zgod­nie z obo­wią­zu­ją­cy­mi wy­tycz­ny­mi dla grup wy­so­kie­go ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go.

Do­ce­lo­we stę­że­nie LDL­-C u cho­rych na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek w sta­dium 1-4 po­win­no wy­no­sić <100 mg/dl, a war­to­ści <70 mg/dl sta­no­wią opcję te­ra­peu­tycz­ną (zwłasz­cza u pa­cjen­tów ze sta­bil­ną cho­ro­bą wień­co­wą). Oce­nę li­pi­do­gra­mu u cho­rych na prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek w sta­dium 1-4 na­le­ży prze­pro­wa­dzać co­rocz­nie. Po­win­na ona obej­mo­wać stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu cał­ko­wi­te­go, HDL­-C, tri­gli­ce­ry­dów, ob­li­cze­nie stę­że­nia LDL­-C ze wzo­ru Frie­de­wal­da i ob­li­cze­nie stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu nie­-HDL (cał­ko­wi­ty cho­le­ste­rol mi­nus HDL­-C). Po roz­po­czę­ciu le­cze­nia ob­ni­ża­ją­ce­go stę­że­nie tłusz­czów w su­ro­wi­cy lub zmia­nie daw­ki le­ku al­bo przy znacz­nej zmia­nie al­bu­mi­nu­rii/biał­ko­mo­czu bądź GFR ozna­cze­nia pa­ra­me­trów go­spo­dar­ki tłusz­czo­wej po­win­ny być prze­pro­wa­dza­ne co 2-3 mie­sią­ce.1

Cho­rzy na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek w sta­dium 1-4, u któ­rych stę­że­nie LDL­-C wy­no­si ≥100 mg/dl, po­win­ni być le­cze­ni sta­ty­na­mi (ator­wa­sta­ty­na i pra­wa­sta­ty­na nie wy­ma­ga­ją do­sto­so­wa­nia daw­ko­wa­nia do stop­nia upo­śle­dze­nia czyn­no­ści ne­rek). Ist­nie­ją prze­słan­ki, że le­cze­nie ob­ni­ża­ją­ce stę­że­nie LDL­-C zmniej­sza ry­zy­ko ser­co­wo­-na­czy­nio­we w sta­dium 1-3 prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek. Nie na­le­ży na­to­miast roz­po­czy­nać le­cze­nia sta­ty­na­mi u pa­cjen­tów z cu­krzy­cą ty­pu 2 pod­da­nych he­mo­dia­li­zo­te­ra­pii, je­że­li nie wy­stę­pu­ją u nich swo­iste wska­za­nia ser­co­wo­-na­czy­nio­we.

Wy­tycz­na 5. Do­ty­czy po­stę­po­wa­nia ży­wie­nio­we­go w cu­krzy­cy po­wi­kła­nej prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek

Po­stę­po­wa­nie u cho­rych na cu­krzy­cę po­wi­kła­ną prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek w sta­dium 1-4 po­win­no obej­mo­wać in­ter­wen­cję ży­wie­nio­wą. Mo­dy­fi­ka­cja die­ty cho­rych mo­że ha­mo­wać pro­gre­sję prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek. Szcze­gól­ne zna­cze­nie ma ogra­ni­cze­nie spo­ży­wa­nia biał­ka. U cho­rych na cu­krzy­cę po­wi­kła­ną prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek w sta­dium 1-4 je­go do­ce­lo­we spo­ży­cie po­win­no wy­no­sić 0,8 g/kg m.c./24h.1 Przy ta­kiej po­da­ży biał­ka stwier­dzo­no zmniej­sze­nie al­bu­mi­nu­rii i sta­bi­li­za­cję czyn­no­ści ne­rek. Oko­ło 50-75% do­star­czo­ne­go biał­ka po­win­no mieć wy­so­ką war­tość bio­lo­gicz­ną (np. chu­dy drób, ry­by, pro­duk­ty so­jo­we i wa­rzy­wa). Na­le­ży do­star­czyć od­po­wied­nią ilość ener­gii (30-35 kcal/kg/24h), a dys­try­bu­cja ka­lo­rii nie­biał­ko­wych (90% ca­ło­ści) po­win­na obej­mo­wać 30% po­cho­dzą­cych z tłusz­czów (mo­no­sa­tu­ro­wa­nych) i 60% po­cho­dzą­cych z wę­glo­wo­da­nów zło­żo­nych. Za­le­ca się okre­so­wą kon­tro­lę sta­nu od­ży­wie­nia (co 3 mie­sią­ce) i za­po­bie­ga­nie roz­wo­jo­wi nie­do­ży­wie­nia biał­ko­wo­-ka­lo­rycz­ne­go. Pod­kre­śla się też zna­cze­nie opie­ki spe­cja­li­sty die­te­ty­ka obej­mu­ją­cej in­dy­wi­du­al­ne po­stę­po­wa­nie ży­wie­nio­we.