Dostęp Otwarty

Program edukacyjny: osteoporoza

pod patronatem Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii

Leczenie osteoporozy dożylnymi wlewami kwasu zoledronowego

E. Michael Lewiecki, MD

E. Michael Lewiecki, MD

New Mexico Clinical Research & Osteoporosis Center, Albuquerque, USA

Intravenous Zoledronic Acid for the Treatment of Osteoporosis Current Osteoporosis Reports 2008, 6:17-23

Tłum. lek. Michał Kuzemczak

Ad­res do ko­re­spon­den­cji: E. Mi­cha­el Le­wiec­ki, MD, New Me­xi­co Cli­ni­cal Re­se­arch & Oste­opo­ro­sis Cen­ter, 300 Oak Stre­et NE, Al­bu­qu­erque, NM 87106, USA. E­-ma­il: le­wiec­ki@aol.com

W SKRÓ­CIE

Oste­opo­ro­za cha­rak­te­ry­zu­je się zmniej­sze­niem gę­sto­ści mi­ne­ral­nej ko­ści, osła­bie­niem in­te­gral­no­ści tkan­ki kost­nej, zwięk­sza­niem kru­cho­ści ko­ści i – co za tym idzie – zwięk­sze­niem ry­zy­ka zła­mań. Cho­ro­bo­wość i śmier­tel­ność zwią­za­na z oste­opo­ro­zą oraz kosz­ty dla sys­te­mu opie­ki zdro­wot­nej są znacz­ne. Cho­ro­ba ta jest zbyt rzad­ko roz­po­zna­wa­na i le­czo­na, choć do­stęp­na jest bez­piecz­na i sku­tecz­na te­ra­pia. Le­ka­mi pierw­sze­go wy­bo­ru są do­ust­ne bis­fos­fo­nia­ny, jak alen­dro­nian, ri­se­dro­nian i iban­dro­nian, ale pa­cjen­ci nie prze­strze­ga­ją w peł­ni za­le­ceń te­ra­peu­tycz­nych, głów­nie z po­wo­du trud­no­ści w sto­so­wa­niu się do za­le­ca­ne­go spo­so­bu le­cze­nia. Kwas zo­le­dro­no­wy w 15-mi­nu­to­wym wle­wie do­żyl­nym w daw­ce 5 mg raz w ro­ku, sto­so­wa­ny w le­cze­niu oste­opo­ro­zy post­me­no­pau­zal­nej, uła­twia prze­strze­ga­nie za­le­ceń oraz zwiększa wy­trwa­łość w le­cze­niu. Lek jest bez­piecz­ny, do­brze to­le­ro­wa­ny i przez dłu­gi czas sku­tecz­nie za­po­bie­ga z­ła­ma­niom we wszyst­kich istot­nych miej­scach szkie­le­tu. Kwas zo­le­dro­no­wy, zmniej­sza­jąc ry­zy­ko zła­mań, mo­że po­pra­wiać wy­ni­ki le­cze­nia oste­opo­ro­zy w po­pu­la­cji.

Wstęp

Oste­opo­ro­za i ni­ska ma­sa kost­na (oste­ope­nia) są czę­sty­mi za­bu­rze­nia­mi, na któ­re cier­pi ok. 44 mln Ame­ry­ka­nów.1 Sza­cu­je się, że na sa­mą oste­opo­ro­zę cho­ru­je po­nad 200 mln lu­dzi na ca­łym świe­cie.2 Cho­ro­bą tą za­gro­żo­ne jest po­nad 50% osób po 50 r.ż., po­nad 80% z nich to ko­bie­ty.1 Cha­rak­te­ry­zu­je się ona ma­łą gę­sto­ścią mi­ne­ral­ną ko­ści (BMD) i ich sła­bą ja­ko­ścią, a co za tym idzie – zmniej­szo­ną wy­trzy­ma­ło­ścią kość­ca i zwięk­szo­nym ry­zy­kiem zła­mań.3 BMD zmniej­sza się wraz z wie­kiem, przez co u osób star­szych zwięk­sza się ry­zy­ko zła­mań.3 Sza­cu­je się, że 50% ko­biet i 25% męż­czyzn po 50 r.ż. do­zna w przy­szło­ści zła­ma­nia oste­opo­ro­tycz­ne­go bio­dra, krę­go­słu­pa lub nad­garst­ka,1 a praw­do­po­do­bień­stwo ta­kich zda­rzeń wzra­sta z wie­kiem4 i jest więk­sze u osób ze zła­ma­niem w wy­wia­dzie.5 Wraz ze sta­rze­niem się po­pu­la­cji czę­stość wy­stę­po­wa­nia oste­opo­ro­zy zwięk­szy się. W 2005 r. za­no­to­wa­no 2 mln no­wych zła­mań oste­opo­ro­tycz­nych, zaś do 2025 r. prze­wi­du­je się wzrost tej licz­by do 3 mln.6

Skut­ki kli­nicz­ne i kosz­ty

Cho­ro­bo­wość i śmier­tel­ność zwią­za­na ze zła­ma­nia­mi oste­opo­ro­tycz­ny­mi jest znacz­na. Te trau­ma­tycz­ne epi­zo­dy mo­gą po­wo­do­wać prze­wle­kły wy­nisz­cza­ją­cy ból, któ­ry po­gar­sza ja­kość ży­cia oraz wią­że się z ob­cią­że­niem fi­nan­so­wym dla oso­by cho­rej i spo­łe­czeń­stwa. W cią­gu ro­ku od zła­ma­nia nie­mal 1/3 pa­cjen­tów z oste­opo­ro­tycz­nym zła­ma­niem bio­dra tra­fia do do­mu opie­ki, a 1/5 umie­ra. Zła­ma­nia po­gar­sza­ją tak­że ja­kość ży­cia. We­dług da­nych Na­tio­nal In­sti­tu­tes of He­alth 80% ko­biet po­wy­żej 75 r.ż. wo­li umrzeć niż tra­fić z po­wo­du zła­ma­nia bio­dra do do­mu opie­ki.3 Ko­rzy­sta­jąc z ba­zy da­nych Na­tio­nal Oste­opo­ro­sis Risk As­ses­sment, Bren­ne­man i wsp.7 wy­ka­za­li, że wskaź­ni­ki ja­ko­ści ży­cia pa­cjen­tów po no­wych zła­ma­niach bio­dra, krę­go­słu­pa lub nad­garst­ka by­ły po­dob­ne do tych no­to­wa­nych u pa­cjen­tów z ast­mą, prze­wle­kłą ob­tu­ra­cyj­ną cho­ro­bą płuc i cho­ro­bą zwy­rod­nie­nio­wą sta­wów. Wpływ nie­daw­no prze­by­te­go zła­ma­nia na ja­kość ży­cia uwa­run­ko­wa­ną sta­nem zdro­wia u młod­szych (<65 r.ż.) i star­szych (≥65 r.ż.) pa­cjen­tów był po­dob­ny.

Kosz­ty zwią­za­ne ze zła­ma­nia­mi oste­opo­ro­tycz­ny­mi są wy­so­kie. Cał­ko­wi­ty bez­po­śred­ni koszt opie­ki me­dycz­nej nad pa­cjen­ta­mi z oste­opo­ro­zą w Sta­nach Zjed­no­czo­nych sza­co­wa­ny jest na 17 mld do­la­rów,6 a w Unii Eu­ro­pej­skiej na 31,7 mld eu­ro rocz­nie.8 Po zła­ma­niu zwięk­sza­ją się tak­że ogól­ne wy­dat­ki pa­cjen­ta na opie­kę zdro­wot­ną. Ba­da­nie po­pu­la­cyj­ne pa­cjen­tów z Olm­sted Co­un­ty w sta­nie Min­ne­so­ta wy­ka­za­ło, że w cią­gu ro­ku po ta­kim epi­zo­dzie me­dia­na cał­ko­wi­tych bez­po­śred­nich kosz­tów me­dycz­nych w prze­li­cze­niu na jed­ne­go pa­cjen­ta wzro­sła z 761 do 3884 do­la­rów.9 Da­ne te nie obej­mu­ją kosz­tów po­śred­nich zwią­za­nych z utra­tą za­rob­ków i zmniej­sze­niem pro­duk­tyw­no­ści pa­cjen­ta lub opie­ku­na. Dla­te­go też rze­czy­wi­ste me­dycz­ne, spo­łecz­ne i eko­no­micz­ne kosz­ty zła­mań oste­opo­ro­tycz­nych mo­gą być znacz­nie więk­sze.3

Ba­rie­ry na dro­dze do sku­tecz­ne­go le­cze­nia

Choć oste­opo­ro­za jest cho­ro­bą bar­dzo roz­po­wszech­nio­ną, na­dal jest zbyt rzad­ko roz­po­zna­wa­na i le­czo­na.10-12 U pra­wie 40% Ame­ry­ka­nek po 65 r.ż. oprócz wie­ku stwier­dza się co naj­mniej je­den czyn­nik ry­zy­ka zła­mań, a u 20% co naj­mniej dwa.10 Jed­nak­że le­ki prze­ciw­o­ste­opo­ro­tycz­ne otrzy­mu­je mniej niż 50% ko­biet z gru­py ry­zy­ka. Ty­ko 17% ko­biet z prze­by­tym zła­ma­niem i tyl­ko 13% ko­biet z gru­py naj­wyż­sze­go ry­zy­ka otrzy­mu­je od­po­wied­nie le­ki zmniej­sza­ją­ce utra­tę ma­sy kost­nej. Po­dob­ne nie­do­stat­ki w le­cze­niu za­no­to­wa­no w Niem­czech i Da­nii.11,12

Rów­nież pa­cjen­ci ho­spi­ta­li­zo­wa­ni mo­gą nie być le­cze­ni opty­mal­nie. Dla przy­kła­du, w badaniach radiologicznych czę­sto le­ka­rze prze­ocza­ją zła­ma­nia krę­gów.13,14 W jed­nym z ba­dań wy­ka­za­no, że wśród pa­cjen­tów ze zła­ma­nia­mi krę­gów (16% osób w po­de­szłym wie­ku), u któ­rych wy­ko­na­no w izbie przy­jęć RTG klat­ki pier­sio­wej, nie roz­po­zna­no 40% zła­mań; po­za tym tyl­ko u 25% pa­cjen­tów, któ­rzy do­zna­li zła­ma­nia, zdia­gno­zo­wa­no lub le­czo­no oste­opo­ro­zę.15 Gdy­by nie prze­oczo­no zła­mań krę­gów w ba­da­niach ra­dio­lo­gicz­nych ho­spi­ta­li­zo­wa­nych pa­cjen­tów, da­ło­by to szan­se na wdro­że­nie sku­tecz­niej­sze­go le­cze­nia oste­opo­ro­zy.14 Krót­ko mó­wiąc, choć ma­my wy­tycz­ne sku­tecz­ne­go po­stę­po­wa­nia w tej cho­ro­bie, ist­nie­ją du­że bra­ki w dia­gno­sty­ce oste­opo­ro­zy.16

Le­cze­nie

Oste­opo­ro­za jest po­waż­nym pro­ble­mem zdro­wot­nym, ale moż­na jej za­po­bie­gać, dba­jąc o stan ko­ści przez ca­łe ży­cie.3 Do me­tod pro­fi­lak­ty­ki i le­cze­nia oste­opo­ro­zy na­le­żą ćwi­cze­nia utrzy­mu­ją­ce pra­wi­dło­wą ma­sę cia­ła, su­ple­men­ta­cja wap­nia i wi­ta­mi­ny D, te­ra­pia hor­mo­nal­na, sto­so­wa­nie ra­lok­sy­fe­nu, ra­ne­li­nia­nu stron­tu, kal­cy­to­ni­ny ło­so­sio­wej, te­ri­pa­ra­ty­du i bis­fos­fo­nia­nów. Bis­fos­fo­nia­ny sta­no­wią obec­nie pod­sta­wę le­cze­nia far­ma­ko­lo­gicz­ne­go. Do le­cze­nia oste­opo­ro­zy post­me­no­pau­zal­nej za­re­je­stro­wa­no czte­ry spo­śród nich: alen­dro­nian (do­ust­nie, co­dzien­nie lub raz na ty­dzień), iban­dro­nian (do­ust­nie, raz na mie­siąc lub wstrzyk­nię­cia do­żyl­ne co 3 mie­sią­ce), ri­se­dro­nian (do­ust­nie, raz dzien­nie, raz na ty­dzień lub przez 2 ko­lej­ne dni raz w mie­sią­cu) i kwas zo­le­dro­no­wy (wlew do­żyl­ny, raz na rok).

Bis­fos­fo­nia­ny prze­ciw­dzia­ła­ją zła­ma­niom, ha­mu­jąc re­sorp­cję ko­ści przez oste­okla­sty. Ich sku­tecz­no­ści u ko­biet po me­no­pau­zie z oste­opo­ro­zą do­wie­dzio­no w du­żych ba­da­niach kli­nicz­nych z ran­do­mi­za­cją.17,18-23 Bis­fos­fo­nia­ny zmniej­sza­ją ry­zy­ko zła­mań krę­gów, a są rów­nież do­wo­dy, że nie­któ­re z nich zmniej­sza­ją praw­do­po­do­bień­stwo zła­ma­nia bio­dra i zła­mań po­za­krę­go­wych. Dłu­go­trwa­łe sto­so­wa­nie tych le­ków jest przy tym ogól­nie bez­piecz­ne i do­brze to­le­ro­wa­ne. Z tych po­wo­dów bis­fos­fo­nia­ny są uzna­wa­ne za le­ki z wy­bo­ru u więk­szo­ści ko­biet z oste­opo­ro­zą w okre­sie post­me­no­pau­zal­nym.

Kwas zo­le­dro­no­wy po­da­je się raz na rok we wle­wie do­żyl­nym trwa­ją­cym co naj­mniej 15 mi­nut. Co­rocz­ne wle­wy kwa­su zo­le­dro­no­we­go w daw­ce 5 mg przez 3 la­ta istot­nie zmniej­sza­ją ry­zy­ko zła­mań krę­gów, bio­dra oraz zła­mań po­za­krę­go­wych w du­żej po­pu­la­cji ko­biet z oste­opo­ro­zą post­me­no­pau­zal­ną,17 co łą­czy się ze zwięk­sze­niem gę­sto­ści mi­ne­ral­nej ko­ści i re­duk­cją mar­ke­rów ob­ro­tu kost­ne­go. W sy­tu­acji nie­do­sta­tecz­ne­go sto­so­wa­nia się do za­le­ceń i ma­łej wy­trwa­ło­ści w le­cze­niu do­ust­ny­mi bis­fos­fo­nia­na­mi, co­rocz­ne wle­wy kwa­su zo­le­dro­no­we­go mo­gą po­pra­wić prze­strze­ga­nie za­le­ceń, przy­pusz­czal­nie zmniej­sza­jąc cho­ro­bo­wość i śmier­tel­ność zwią­za­ną ze zła­ma­nia­mi oste­opo­ro­tycz­ny­mi.

Prze­strze­ga­nie za­le­ceń le­cze­nia oste­opo­ro­zy

Mi­mo do­stę­pu do bez­piecz­nych i sku­tecz­nych le­ków przeciwko oste­opo­ro­zie pa­cjen­ci nie prze­strze­ga­ją w peł­ni za­le­ca­ne­go spo­so­bu le­cze­nia. Nie­mal 50% wszyst­kich cho­rych otrzy­mu­ją­cych co ty­dzień alen­dro­nian lub ri­se­dro­nian kon­ty­nu­uje le­cze­nie kró­cej niż rok.24,25 Rów­nież cho­rzy le­cze­ni iban­dro­nia­nem po­da­wa­nym raz na mie­siąc nie sto­su­ją się w peł­ni do za­le­ceń.26 Nie­do­sta­tecz­ne prze­strze­ga­nie za­le­ceń zmniej­sza sku­tecz­ność prze­ciw­zła­ma­nio­wą tych le­ków i przy­czy­nia się do wy­so­kich kosz­tów zwią­za­nych z do­dat­ko­wą opie­ką me­dycz­ną.27-29

Ba­da­nie Rec­ke­ra i wsp.30 wy­ka­za­ło, że sto­so­wa­nie sche­ma­tów te­ra­pii, w któ­rych bis­fos­fo­nia­ny po­da­je się rza­dziej, da­je lep­sze wy­ni­ki. Pa­cjen­ci otrzy­mu­ją­cy lek raz na ty­dzień le­piej prze­strze­ga­li za­le­ceń niż ci, któ­rym po­da­wa­no lek co­dzien­nie (45% vs 33%), cho­ciaż po­nad 50% pa­cjen­tów nie prze­strze­ga­ło w peł­ni za­le­ceń. W otwar­tym ba­da­niu kli­nicz­nym z ran­do­mi­za­cją wy­ka­za­no na­to­miast, że pa­cjen­ci otrzy­mu­ją­cy raz na mie­siąc iban­dro­nian oraz ob­ję­ci pro­gra­mem wspar­cia po 6 mie­sią­cach są bar­dziej wy­trwa­li – w po­rów­na­niu z pa­cjen­ta­mi le­czo­ny­mi co­ty­go­dnio­wy­mi daw­ka­mi alen­dro­nia­nu – w sto­so­wa­niu się do za­le­ceń (56,6% vs 38,6%, p<0,0001; wy­trwa­łość w le­cze­niu de­fi­nio­wa­na by­ła ja­ko licz­ba dni, któ­re upły­nę­ły od ran­do­mi­za­cji do pierw­sze­go epi­zo­du nie­prze­strze­ga­nia za­le­ceń [wy­co­fa­nie się z ba­da­nia lub opusz­cze­nie jed­ne­go cy­klu le­cze­nia]).31 Wy­trwa­łość w le­cze­niu w obu le­czo­nych gru­pach wciąż nie by­ła jed­nak opty­mal­na.

Kon­se­kwen­cje nie­do­sta­tecz­ne­go prze­strze­ga­nia za­le­ceń są po­waż­ne, po­nie­waż jak wy­ka­za­no, nie­prze­strze­ga­nie za­le­ceń te­ra­pii oraz brak wy­trwa­ło­ści w jej sto­so­wa­niu zmniej­sza ko­rzy­ści w za­kre­sie pre­wen­cji zła­mań.27-29 Na pod­sta­wie ana­li­zy du­żej ka­na­dyj­skiej ba­zy da­nych stwier­dzo­no, że po 2 la­tach ob­ser­wa­cji, pa­cjen­ci sto­su­ją­cy się do za­le­ceń (przy czym prze­strze­ga­nie za­le­ceń de­fi­nio­wa­no ja­ko wy­ku­pie­nie le­ku w ilo­ści po­kry­wa­ją­cej co naj­mniej 80% za­po­trze­bo­wa­nia) do­zna­li o 16% mniej zła­mań niż pa­cjen­ci nie­prze­strze­ga­ją­cy za­le­ceń.27 Ta za­leż­ność wi­docz­na by­ła we wszyst­kich pod­gru­pach pa­cjen­tów i po kon­tro­li wszyst­kich nie­za­leż­nych czyn­ni­ków ry­zy­ka zła­mań. Po­dob­ne re­zul­ta­ty przy­nio­sła ana­li­za ba­zy da­nych ame­ry­kań­skie­go sys­te­mu opie­ki ko­or­dy­no­wa­nej.28 Nie­do­sta­tecz­ne sto­so­wa­nie się do za­le­ceń (do­stęp­ność le­ku <80%) wią­za­ło się wyż­szym o 17% ry­zy­kiem zła­mań i wyż­szym o 37% ry­zy­kiem ho­spi­ta­li­za­cji z ja­kiej­kol­wiek przy­czy­ny, a tak­że więk­szy­mi śred­ni­mi mie­sięcz­ny­mi kosz­ta­mi ca­łej opie­ki me­dycz­nej: 600 do­la­rów vs 340 do­la­rów (p<0,0001). Wresz­cie du­ża re­tro­spek­tyw­na ana­li­za dwóch baz da­nych wy­ka­za­ła, że po 24 mie­sią­cach u ko­biet ści­śle prze­strze­ga­ją­cych za­le­ceń te­ra­pii do­szło do istot­nie więk­szej względ­nej re­duk­cji ry­zy­ka (o 20-45%) wszyst­kich zła­mań, zła­mań krę­gów, zła­mań po­za­krę­go­wych i zła­mań bio­dra;29 pa­cjen­ci, któ­rzy nie w pełni sto­so­wa­li się do za­le­ceń (do 50% lub mniej), od­nie­śli tyl­ko mar­gi­nal­ne ko­rzy­ści. Wy­ni­ki tych ba­dań do­wo­dzą, że cią­głe sto­so­wa­nie się do za­le­ceń te­ra­pii i wy­trwa­łość w le­cze­niu ma­ją klu­czo­we zna­cze­nie dla osią­gnię­cia ko­rzy­ści ze sto­so­wa­nia bis­fos­fo­nia­nów, oraz że mi­mo nie­do­sta­tecz­ne­go prze­strze­ga­nia za­le­ceń za­sto­so­wa­nie sche­ma­tów le­cze­nia z rzad­szym daw­ko­wa­niem le­ku mo­że znacz­nie po­pra­wić wy­ni­ki le­cze­nia.