Dostęp Otwarty

Inne artykuŁy

Prewencja malarii u osób planujących krótkie podróże

David O. Freedman, MD

William C. Gorgas Center for Geographic Medicine, Division of Infectious Diseases, University of Alabama, Birmingham, USA

Malaria Prevention in Short-Term Travelers N Engl J Med 2008;359:603-12

Tłum. dr n. med. Tadeusz Przybyłowski

Ar­ty­kuł roz­po­czy­na się od zwię­złej pre­zen­ta­cji pro­ble­mu kli­nicz­ne­go, na­stęp­nie au­tor przed­sta­wia róż­ne sche­ma­ty po­stę­po­wa­nia i wy­tycz­ne za­po­bie­ga­nia ma­la­rii. Na koń­cu ar­ty­ku­łu za­miesz­czo­no za­le­ce­nia kli­nicz­ne do­ty­czą­ce oma­wia­ne­go pro­ble­mu.


Trzy­oso­bo­wa ro­dzi­na wy­bie­ra się na sa­fa­ri do Afry­ki Po­łu­dnio­wej. W pla­nie po­dró­ży są 3 dni w Kapsz­ta­dzie w RPA, 3 dni w Par­ku Na­ro­do­wym Kru­ge­ra (rów­nież w RPA) oraz 3 dni nad Wo­do­spa­da­mi Wik­to­rii na gra­ni­cy Za­mbii i Zim­ba­bwe. Trzy­dzie­sto­jed­no­let­ni męż­czy­zna nie przyj­mu­je żad­nych le­ków, ale nie­daw­no za­koń­czył le­cze­nie flu­ok­se­ty­ną z po­wo­du de­pre­sji. Je­go 29-let­nia żo­na, któ­ra wy­gra­ła po­dróż w kon­kur­sie na naj­lep­sze­go sprze­daw­cę w swo­jej fir­mie, jest zdro­wa i ak­tu­al­nie jest w 15. ty­go­dniu cią­ży. Ich 7-let­nie dziec­ko rów­nież nie ma kło­po­tów zdro­wot­nych. W ja­ki spo­sób moż­na zmniej­szyć ry­zy­ko za­cho­ro­wa­nia na ma­la­rię tej ro­dzi­ny i ja­kie środ­ki ochron­ne za­sto­so­wać?

­Problem kli­nicz­ny

Ma­la­ria jest cho­ro­bą wy­wo­ły­wa­ną przez pa­so­ży­ta – pier­wot­nia­ka ata­ku­ją­ce­go ery­tro­cy­ty. Do prze­nie­sie­nia za­rodź­ca ma­la­rii z jed­ne­go czło­wie­ka na dru­gie­go do­cho­dzi w wy­ni­ku uką­sze­nia przez ko­ma­ra wi­dlisz­ka, któ­ry jest ak­tyw­ny je­dy­nie od zmierz­chu do świ­tu. Ma­la­rię u lu­dzi wy­wo­łu­ją 4 ga­tun­ki: za­ro­dziec sier­po­wy (Pla­smo­dium fal­ci­pa­rum; u nie­uod­por­nio­nych tu­ry­stów cho­ro­ba mo­że mieć prze­bieg śmier­tel­ny), za­ro­dziec ru­chli­wy (P. vivax), za­ro­dziec owal­ny (P. ova­le) i za­ro­dziec ma­la­rycz­ny (P. ma­la­riae). Oce­nia się, że z ok. 1500 przy­pad­ków ma­la­rii ob­ser­wo­wa­nych każ­de­go ro­ku w USA pra­wie dwie trze­cie wy­wo­łu­je P. fal­ci­pa­rum, ok. jed­nej trze­ciej P. vivax; rzad­ko na­to­miast ob­ser­wu­je się za­ka­że­nia P. ova­le lub P. ma­la­riae.1 W 2006 r. w USA za­no­to­wa­no 6 zgo­nów z po­wo­du ma­la­rii. Przy­pad­ki tej cho­ro­by wy­wo­ła­nej przez P. fal­ci­pa­rum zda­rza­ją się głów­nie wśród osób nie­sto­su­ją­cych żad­nej pro­fi­lak­ty­ki far­ma­ko­lo­gicz­nej lub sto­su­ją­cych nie­wła­ści­wą pro­fi­lak­ty­kę. Więk­szość za­cho­ro­wań do­ty­czy nie tu­ry­stów, ale imi­gran­tów oraz ich dzie­ci uda­ją­cych się w od­wie­dzi­ny do przy­ja­ciół i ro­dzi­ny w oj­czy­stym kra­ju. Oso­by te czę­sto nie przyj­mu­ją za­po­bie­gaw­czo le­ków, cze­go przy­czy­ną mo­gą być wzglę­dy fi­nan­so­we lub prze­świad­cze­nie, że odpor­ność na ma­la­rię utrzy­mu­je się przez ca­łe ży­cie, rów­nież na emi­gra­cji.1-4

Small 85 opt

Ry­ci­na 1. Kra­je, gdzie ma­la­ria jest cho­ro­bą o cha­rak­te­rze en­de­micz­nym

Do za­ra­żeń ma­la­rią do­cho­dzi w po­nad 100 kra­jach świa­ta (ryc. 1),5 po­ło­żo­nych za­rów­no w re­jo­nach tro­pi­kal­nych, gdzie no­we przy­pad­ki po­ja­wia­ją się przez ca­ły rok, jak i w stre­fie kli­ma­tu umiar­ko­wa­ne­go, gdzie nie­bez­pie­czeń­stwo gro­zi tyl­ko w cie­plej­szych mie­sią­cach. Ob­szar, na któ­rym po­ja­wia­ją się za­ra­że­nia, jest zmien­ny i mo­że być bar­dzo ogra­ni­czo­ny (na­wet na ob­sza­rach przed­sta­wio­nych na ryc. 1 ja­ko za­gro­żo­ne ma­la­rią). Bar­dzo do­kład­ne ma­py czę­sto po­ka­zu­ją ob­sza­ry za­gro­że­nia, któ­re pod wzglę­dem epi­de­mio­lo­gicz­nym mo­gą nie mieć istot­ne­go zna­cze­nia dla tu­ry­stów. Sta­no­wią one tyl­ko wska­zów­kę, że za­wsze na­le­ży za­cho­wać du­żą ostroż­ność, szcze­gól­nie je­że­li nie dys­po­nu­je się do­kład­ny­mi i ak­tu­al­ny­mi da­ny­mi na te­mat sy­tu­acji epi­de­mio­lo­gicz­nej w da­nym kra­ju.

Do naj­istot­niej­szych ob­ja­wów ma­la­rii u tu­ry­stów na­le­żą pod­wyż­sze­nie cie­pło­ty cia­ła oraz po­ja­wia­nie się ob­ja­wów gry­po­po­dob­nych, m.in. bó­lów gło­wy i ple­ców.7 Mo­gą wy­stą­pić wy­mio­ty, bie­gun­ka, kur­cze w ja­mie brzusz­nej oraz ka­szel, ale są to ob­ja­wy czę­sto po­ja­wia­ją­ce się rów­nież w prze­bie­gu in­nych cho­rób. W pod­ręcz­ni­kach moż­na zna­leźć in­for­ma­cje, że dla ma­la­rii cha­rak­te­ry­stycz­ne są kil­ku­go­dzin­ne epi­zo­dy go­rącz­ko­we po­ja­wia­ją­ce się w 2-3-dnio­wych od­stę­pach. War­to jed­nak pa­mię­tać, że tor go­rącz­ko­wy u tu­ry­stów ma za­zwy­czaj cha­rak­ter nie­re­gu­lar­ny. Ob­ja­wy cho­ro­by wy­wo­ła­nej przez P. fal­ci­pa­rum naj­czę­ściej po­ja­wia­ją się po 9-14 dniach od ukłu­cia przez ko­ma­ra, ale u o osób sto­su­ją­cych sub­op­ty­mal­ną pro­fi­lak­ty­kę mo­gą wy­stą­pić na­wet z kil­ku­mie­sięcz­nym opóź­nie­niem. W ok. 95% przy­pad­ków ob­ja­wy ma­la­rii po­ja­wia­ją się do 30 dni od za­koń­cze­nia po­dró­ży. Je­że­li we wcze­śniej­szym okre­sie nie prze­pro­wa­dzi się od­po­wied­nich ba­dań i nie za­sto­su­je le­cze­nia, w na­czy­niach wło­so­wa­tych mo­że dojść do se­kwe­stra­cji ery­tro­cy­tów za­ra­żo­nych pa­so­ży­tem, co z ko­lei mo­że być przy­czy­ną cięż­kiej cho­ro­by, łącz­nie z po­sta­cią mó­zgo­wą, i zgo­nu. Ob­ja­wy za­ra­że­nia in­ny­mi ga­tun­ka­mi za­rodź­ca ma­la­rii mo­gą po­ja­wić się od 12 dni do wie­lu mie­się­cy po eks­po­zy­cji na pa­to­gen, ale rzad­ko ma­ją prze­bieg śmier­tel­ny.

Ce­lem ar­ty­ku­łu jest przed­sta­wie­nie spo­so­bów po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku za­gro­że­nia ma­la­rią u osób wy­bie­ra­ją­cych się w krót­ką po­dróż. „Krót­ka po­dróż” de­fi­nio­wa­na jest róż­nie, ale czę­sto przyj­mu­je się kry­te­rium cza­so­we 3 ty­go­dni lub mniej. Dłuż­sze po­dró­że to zu­peł­nie in­ne za­gad­nie­nie, omó­wio­ne w osob­nym opra­co­wa­niu.8

Stra­te­gie po­stę­po­wa­nia i do­wo­dy na­uko­we

Oce­na ry­zy­ka za­cho­ro­wa­nia po­win­na opie­rać się na do­kład­nej ana­li­zie pla­nu po­dró­ży pod­czas kon­sul­ta­cji le­kar­skiej. Naj­le­piej, aby ta­ka wi­zy­ta od­by­ła się mniej wię­cej mie­siąc przed po­dró­żą. Na stro­nach Cen­ters for Di­se­ase Con­trol and Pre­ven­tion (CDC) (http://www.cdc.gov/ma­la­ria/tra­vel/in­dex.htm) oraz World He­alth Or­ga­ni­za­tion (WHO) (http://www.who.int/ith/co­un­tries/en/in­dex.html) znaj­du­ją się naj­istot­niej­sze in­for­ma­cje o trans­mi­sji ma­la­rii oraz in­ne re­gu­lar­nie uak­tu­al­nia­ne ma­te­ria­ły, któ­re moż­na wy­ko­rzy­stać do oce­ny ry­zy­ka.5,6,9 Le­ka­rze, któ­rzy nie są do­brze za­zna­jo­mie­ni ze spe­cy­fi­ką kon­kret­nych ob­sza­rów wy­stę­po­wa­nia cho­ro­by, mo­gą po­słu­żyć się do­kład­niej­szy­mi ma­pa­mi, do­stęp­ny­mi w kil­ku pu­bli­ka­cjach.9-11 Na­le­ży jed­nak za­zna­czyć, że po­mi­mo wy­ko­rzy­sta­nia in­for­ma­cji z tak wie­lu źró­deł opra­co­wa­nie w peł­ni wia­ry­god­nych da­nych o ry­zy­ku za­ra­że­nia w wy­bra­nym re­gio­nie mo­że być trud­ne.

Small 5942

Ta­be­la 1. Względ­ne ry­zy­ko za­cho­ro­wa­nia na ma­la­rię wśród tu­ry­stów w la­tach 2000-2002*

Choć roz­wa­ża­nia o czę­sto­ści za­ra­żeń ma­la­rią w lo­kal­nej spo­łecz­no­ści sta­no­wią nie­odzow­ny ele­ment oce­ny ry­zy­ka, war­to pa­mię­tać, że ze wzglę­du na od­mien­ny styl ży­cia ry­zy­ko za­ra­że­nia bę­dzie istot­nie mniej­sze w przy­pad­ku tu­ry­stów od­wie­dza­ją­cych da­ny re­gion niż w przy­pad­ku au­to­chto­nów. Wy­jąt­kiem mo­że być Afry­ka Sub­sa­ha­ryj­ska, gdzie od­no­to­wu­je się więk­szość przy­pad­ków ma­la­rii; ry­zy­ko za­ra­że­nia na tym ob­sza­rze jest bar­dzo wy­so­kie, nie­za­leż­nie od za­cho­wań tu­ry­sty. Na­to­miast na in­nych ob­sza­rach trans­mi­sja, szcze­gól­nie o znacz­nym na­si­le­niu, mo­że mieć ogra­ni­czo­ny cha­rak­ter (na­wet na ob­sza­rach za­cie­nio­wa­nych na ryc. 1). Przyj­mu­je się, że po­rów­na­nie czę­sto­ści za­ra­żeń wśród miej­sco­wej lud­no­ści z czę­sto­ścią za­ra­żeń tu­ry­stów od­zwier­cie­dla ruch tu­ry­stycz­ny na da­nym ob­sza­rze. Przy­kła­dem mo­gą być ba­da­nia tu­ry­stów prze­pro­wa­dzo­ne przez Geo­Sen­ti­nel w 32 re­gio­nach świa­ta. Wy­ka­za­no w nich, że w sto­sun­ko­wo nie­wiel­kim stop­niu na­ra­że­ni są tu­ry­ści po­dró­żu­ją­cy po Ame­ry­ce Po­łu­dnio­wej (tab. 1).12

Moż­na to wy­tłu­ma­czyć du­żą dys­pro­por­cją mię­dzy licz­bą tu­ry­stów od­wie­dza­ją­cych ob­sza­ry przy­brzeż­ne i aglo­me­ra­cje miej­skie, gdzie ma­la­ria nie ma cha­rak­te­ru en­de­micz­ne­go, a licz­bą tu­ry­stów uda­ją­cych się na te­re­ny wiej­skie w głę­bi kon­ty­nen­tu, gdzie ma­la­ria jest cho­ro­bą en­de­micz­ną (ryc. 1). Z ba­dań pro­wa­dzo­nych wśród eu­ro­pej­skich tu­ry­stów od­wie­dza­ją­cych In­die wy­ni­ka, że ogól­na czę­stość za­cho­ro­wań jest nie­wiel­ka, praw­do­po­dob­nie dla­te­go że ce­lem du­żej czę­ści po­dró­ży służ­bo­wych i tu­ry­stycz­nych są ob­sza­ry miej­skie, na któ­rych ry­zy­ko za­ra­że­nia jest nie­wiel­kie.13,14 W nie­któ­rych re­jo­nach miej­skich i w przy­pad­ku tu­ry­stów, któ­rzy przy­je­cha­li w od­wie­dzi­ny do zna­jo­mych oraz ro­dzin w kra­ju swo­ich przod­ków, ry­zy­ko za­ra­że­nia jest istot­nie wyż­sze niż wśród in­nych grup tu­ry­stów po­dró­żu­ją­cych po In­diach. W 2006 r. kraj ten zna­lazł się na dru­gim miej­scu pod wzglę­dem licz­by przy­wle­czo­nych do USA przy­pad­ków ma­la­rii (łącz­nie 121 przy­pad­ków) na li­ście spo­rzą­dzo­nej przez CDC.1

Oprócz tra­sy do czyn­ni­ków wpły­wa­ją­cych na ry­zy­ko za­ra­że­nia ma­la­rią na­le­żą czas trwa­nia po­dró­ży, po­ra ro­ku, sto­so­wa­nie lub nie­sto­so­wa­nie przez tu­ry­stę ochro­ny przed ko­ma­ra­mi i czas prze­by­wa­nia w miej­scach, gdzie mo­że być na­ra­żo­ny na uką­sze­nia. Za­gro­że­nie moż­na istot­nie zmniej­szyć, prze­by­wa­jąc w go­dzi­nach wie­czor­nych i noc­nych wy­łącz­nie w po­miesz­cze­niach kli­ma­ty­zo­wa­nych lub w miej­scach, gdzie licz­ba ko­ma­rów jest nie­wiel­ka.

Uwa­ża się, że za wy­jąt­kiem Afry­ki Sub­sa­ha­ryj­skiej oraz nie­któ­rych miast w In­diach wy­jaz­dy do miast sto­łecz­nych oraz na in­ne ob­sza­ry wiel­ko­miej­skie (a ta­ki jest za­zwy­czaj cel więk­szo­ści po­dró­ży służ­bo­wych) nie są w istot­nym stop­niu zwią­za­ne z ry­zy­kiem za­cho­ro­wa­nia na ma­la­rię. Ry­zy­ko to zwięk­sza się, je­śli tu­ry­sta prze­by­wa na te­re­nach w naj­bliż­szym są­siedz­twie tych miast. Ko­mar wi­dli­szek roz­no­szą­cy za­rodź­ca ma­la­rii w cią­gu ży­cia po­ko­nu­je dy­stans oko­ło 1 km. Oce­nia się, że dzien­ne wy­ciecz­ki na ob­sza­ry, gdzie ma­la­ria wy­stę­pu­je en­de­micz­nie, nie zwięk­sza­ją istot­nie ry­zy­ka. I od­wrot­nie, na­wet kil­ku­go­dzin­na eks­po­zy­cja na ukłu­cia ko­ma­rów na ob­sza­rze o du­żym ry­zy­ku trans­mi­sji mo­że za­koń­czyć się za­ra­że­niem. Roz­wa­ża­jąc de­cy­zję o za­sto­so­wa­niu pro­fi­lak­ty­ki far­ma­ko­lo­gicz­nej, na­le­ży uwzględ­nić fakt, że tu­ry­sta mo­że zmie­nić tra­sę po­dró­ży oraz źle ro­zu­mieć, na czym po­le­ga ma­ło istot­ne za­gro­że­nie epi­de­mio­lo­gicz­ne zwią­za­ne z wy­ciecz­ką.

Spo­sób po­stę­po­wa­nia

Pro­fi­lak­ty­ka nie­far­ma­ko­lo­gicz­na

Small 5804

Ta­be­la 2. In­struk­cje dla tu­ry­stów przed wy­jaz­dem na te­re­ny en­de­micz­ne­go wy­stę­po­wa­nia za­rodź­ców ma­la­rii

Wszy­scy tu­ry­ści pla­nu­ją­cy wy­ciecz­kę na te­re­ny, gdzie ma­la­ria ma cha­rak­ter en­de­micz­ny, po­win­ni bar­dzo do­kład­nie za­zna­jo­mić się z nie­far­ma­ko­lo­gicz­ny­mi spo­so­ba­mi ochro­ny przed ukłu­cia­mi ko­ma­rów. Na­le­ży do nich sto­so­wa­nie środ­ków od­stra­sza­ją­cych za­wie­ra­ją­cych N,N­-die­ty­lo­-m­-to­lu­amid (DE­ET), za­kła­da­nie ko­szul z dłu­gi­mi rę­ka­wa­mi, dłu­gich spodni, obu­wia chro­nią­ce­go ca­łe sto­py oraz do­kład­ne spraw­dza­nie po­miesz­czeń sy­pial­nych (tab. 2). Choć tyl­ko w jed­nym ba­da­niu wy­ka­za­no, że sto­su­jąc te me­to­dy, moż­na ogra­ni­czyć czę­stość za­cho­ro­wań na ma­la­rię wśród tu­ry­stów,16 ich sku­tecz­ność w zmniej­sze­niu licz­by uką­szeń nie bu­dzi wąt­pli­wo­ści.16-18