Prewencja malarii u osób planujących krótkie podróże

sprze­daw­cę w swo­jej fir­mie, jest zdro­wa i ak­tu­al­nie jest w 15. ty­go­dniu cią­ży. Ich 7-let­nie dziec­ko rów­nież nie ma kło­po­tów zdro­wot­nych. W ja­ki spo­sób moż­na zmniej­szyć ry­zy­ko za­cho­ro­wa­nia na ma­la­rię tej ro­dzi­ny i ja­kie środ­ki ochron­ne za­sto­so­wać?

­Problem kli­nicz­ny

Ma­la­ria jest cho­ro­bą wy­wo­ły­wa­ną przez pa­so­ży­ta – pier­wot­nia­ka ata­ku­ją­ce­go ery­tro­cy­ty. Do prze­nie­sie­nia za­rodź­ca ma­la­rii z jed­ne­go czło­wie­ka na dru­gie­go do­cho­dzi w wy­ni­ku uką­sze­nia przez ko­ma­ra wi­dlisz­ka, któ­ry jest ak­tyw­ny je­dy­nie od zmierz­chu do świ­tu. Ma­la­rię u lu­dzi wy­wo­łu­ją 4 ga­tun­ki: za­ro­dziec sier­po­wy (Pla­smo­dium fal­ci­pa­rum; u nie­uod­por­nio­nych tu­ry­stów cho­ro­ba mo­że mieć prze­bieg śmier­tel­ny), za­ro­dziec ru­chli­wy (P. vivax), za­ro­dziec owal­ny (P. ova­le) i za­ro­dziec ma­la­rycz­ny (P. ma­la­riae). Oce­nia się, że z ok. 1500 przy­pad­ków ma­la­rii ob­ser­wo­wa­nych każ­de­go ro­ku w USA pra­wie dwie trze­cie wy­wo­łu­je P. fal­ci­pa­rum, ok. jed­nej trze­ciej P. vivax; rzad­ko na­to­miast ob­ser­wu­je się za­ka­że­nia P. ova­le lub P. ma­la­riae. ¹ W 2006 r. w USA za­no­to­wa­no 6 zgo­nów z po­wo­du ma­la­rii. Przy­pad­ki tej cho­ro­by wy­wo­ła­nej przez P. fal­ci­pa­rum zda­rza­ją się głów­nie wśród osób nie­sto­su­ją­cych żad­nej pro­fi­lak­ty­ki far­ma­ko­lo­gicz­nej lub sto­su­ją­cych nie­wła­ści­wą pro­fi­lak­ty­kę. Więk­szość za­cho­ro­wań do­ty­czy nie tu­ry­stów, ale imi­gran­tów oraz ich dzie­ci uda­ją­cych się w od­wie­dzi­ny do przy­ja­ciół i ro­dzi­ny w oj­czy­stym kra­ju. Oso­by te czę­sto nie przyj­mu­ją za­po­bie­gaw­czo le­ków, cze­go przy­czy­ną mo­gą być wzglę­dy fi­nan­so­we lub prze­świad­cze­nie, że odpor­ność na ma­la­rię utrzy­mu­je się przez ca­łe ży­cie, rów­nież na emi­gra­cji. ^{1, 2, 3, 4}

Do za­ra­żeń ma­la­rią do­cho­dzi w po­nad 100 kra­jach świa­ta (ryc. 1), ⁵ po­ło­żo­nych za­rów­no w re­jo­nach tro­pi­kal­nych, gdzie no­we przy­pad­ki po­ja­wia­ją się przez ca­ły rok, jak i w stre­fie kli­ma­tu umiar­ko­wa­ne­go, gdzie nie­bez­pie­czeń­stwo gro­zi tyl­ko w cie­plej­szych mie­sią­cach. Ob­szar, na któ­rym po­ja­wia­ją się za­ra­że­nia, jest zmien­ny i mo­że być bar­dzo ogra­ni­czo­ny (na­wet na ob­sza­rach przed­sta­wio­nych na ryc. 1 ja­ko za­gro­żo­ne ma­la­rią). Bar­dzo do­kład­ne ma­py czę­sto po­ka­zu­ją ob­sza­ry za­gro­że­nia, któ­re pod wzglę­dem epi­de­mio­lo­gicz­nym mo­gą nie mieć istot­ne­go zna­cze­nia dla tu­ry­stów. Sta­no­wią one tyl­ko wska­zów­kę, że za­wsze na­le­ży za­cho­wać du­żą ostroż­ność, szcze­gól­nie je­że­li nie dys­po­nu­je się do­kład­ny­mi i ak­tu­al­ny­mi da­ny­mi na te­mat sy­tu­acji epi­de­mio­lo­gicz­nej w da­nym kra­ju.

Ry­ci­na 1. Kra­je, gdzie ma­la­ria jest cho­ro­bą o cha­rak­te­rze en­de­micz­nym

Do naj­istot­niej­szych ob­ja­wów ma­la­rii u tu­ry­stów na­le­żą pod­wyż­sze­nie cie­pło­ty cia­ła oraz po­ja­wia­nie się ob­ja­wów gry­po­po­dob­nych, m.in. bó­lów gło­wy i ple­ców. ⁷ Mo­gą wy­stą­pić wy­mio­ty, bie­gun­ka, kur­cze w ja­mie brzusz­nej oraz ka­szel, ale są to ob­ja­wy czę­sto po­ja­wia­ją­ce się rów­nież w prze­bie­gu in­nych cho­rób. W pod­ręcz­ni­kach moż­na zna­leźć in­for­ma­cje, że dla ma­la­rii cha­rak­te­ry­stycz­ne są kil­ku­go­dzin­ne epi­zo­dy go­rącz­ko­we po­ja­wia­ją­ce się w 2-3-dnio­wych od­stę­pach. War­to jed­nak pa­mię­tać, że tor go­rącz­ko­wy u tu­ry­stów ma za­zwy­czaj cha­rak­ter nie­re­gu­lar­ny. Ob­ja­wy cho­ro­by wy­wo­ła­nej przez P. fal­ci­pa­rum naj­czę­ściej po­ja­wia­ją się po 9-14 dniach od ukłu­cia przez ko­ma­ra, ale u o osób sto­su­ją­cych sub­op­ty­mal­ną pro­fi­lak­ty­kę mo­gą wy­stą­pić na­wet z kil­ku­mie­sięcz­nym opóź­nie­niem. W ok. 95% przy­pad­ków ob­ja­wy ma­la­rii po­ja­wia­ją się do 30 dni od za­koń­cze­nia po­dró­ży. Je­że­li we wcze­śniej­szym okre­sie nie prze­pro­wa­dzi się od­po­wied­nich ba­dań i nie za­sto­su­je le­cze­nia, w na­czy­niach wło­so­wa­tych mo­że dojść do se­kwe­stra­cji ery­tro­cy­tów za­ra­żo­nych pa­so­ży­tem, co z ko­lei mo­że być przy­czy­ną cięż­kiej cho­ro­by, łącz­nie z po­sta­cią mó­zgo­wą, i zgo­nu. Ob­ja­wy za­ra­że­nia in­ny­mi ga­tun­ka­mi za­rodź­ca ma­la­rii mo­gą po­ja­wić się od 12 dni do wie­lu mie­się­cy po eks­po­zy­cji na pa­to­gen, ale rzad­ko ma­ją prze­bieg śmier­tel­ny.

Ce­lem ar­ty­ku­łu jest przed­sta­wie­nie spo­so­bów po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku za­gro­że­nia ma­la­rią u osób wy­bie­ra­ją­cych się w krót­ką po­dróż. „Krót­ka po­dróż” de­fi­nio­wa­na jest róż­nie, ale czę­sto przyj­mu­je się kry­te­rium cza­so­we 3 ty­go­dni lub mniej. Dłuż­sze po­dró­że to zu­peł­nie in­ne za­gad­nie­nie, omó­wio­ne w osob­nym opra­co­wa­niu. ⁸

Stra­te­gie po­stę­po­wa­nia i do­wo­dy na­uko­we

Oce­na ry­zy­ka za­cho­ro­wa­nia po­win­na opie­rać się na do­kład­nej ana­li­zie pla­nu po­dró­ży pod­czas kon­sul­ta­cji le­kar­skiej. Naj­le­piej, aby ta­ka wi­zy­ta od­by­ła się mniej wię­cej mie­siąc przed po­dró­żą. Na stro­nach Cen­ters for Di­se­ase Con­trol and Pre­ven­tion (CDC) (http://www.cdc.gov/ma­la­ria/tra­vel/in­dex.htm) oraz World He­alth Or­ga­ni­za­tion (WHO) (http://www.who.int/ith/co­un­tries/en/in­dex.html) znaj­du­ją się naj­istot­niej­sze in­for­ma­cje o trans­mi­sji ma­la­rii oraz in­ne re­gu­lar­nie uak­tu­al­nia­ne ma­te­ria­ły, któ­re moż­na wy­ko­rzy­stać do oce­ny ry­zy­ka. ^{5, 6, 9} Le­ka­rze, któ­rzy nie są do­brze za­zna­jo­mie­ni ze spe­cy­fi­ką kon­kret­nych ob­sza­rów wy­stę­po­wa­nia cho­ro­by, mo­gą po­słu­żyć się do­kład­niej­szy­mi ma­pa­mi, do­stęp­ny­mi w kil­ku pu­bli­ka­cjach. ^{9, 10, 11} Na­le­ży jed­nak za­zna­czyć, że po­mi­mo wy­ko­rzy­sta­nia in­for­ma­cji z tak wie­lu źró­deł opra­co­wa­nie w peł­ni wia­ry­god­nych da­nych o ry­zy­ku za­ra­że­nia w wy­bra­nym re­gio­nie mo­że być trud­ne.

Choć roz­wa­ża­nia o czę­sto­ści za­ra­żeń ma­la­rią w lo­kal­nej spo­łecz­no­ści sta­no­wią nie­odzow­ny ele­ment oce­ny ry­zy­ka, war­to pa­mię­tać, że ze wzglę­du na od­mien­ny styl ży­cia ry­zy­ko za­ra­że­nia bę­dzie istot­nie mniej­sze w przy­pad­ku tu­ry­stów od­wie­dza­ją­cych da­ny re­gion niż w przy­pad­ku au­to­chto­nów. Wy­jąt­kiem mo­że być Afry­ka Sub­sa­ha­ryj­ska, gdzie od­no­to­wu­je się więk­szość przy­pad­ków ma­la­rii; ry­zy­ko za­ra­że­nia na tym ob­sza­rze jest bar­dzo wy­so­kie, nie­za­leż­nie od za­cho­wań tu­ry­sty. Na­to­miast na in­nych ob­sza­rach trans­mi­sja, szcze­gól­nie o znacz­nym na­si­le­niu, mo­że mieć ogra­ni­czo­ny cha­rak­ter (na­wet na ob­sza­rach za­cie­nio­wa­nych na ryc. 1). Przyj­mu­je się, że po­rów­na­nie czę­sto­ści za­ra­żeń wśród miej­sco­wej lud­no­ści z czę­sto­ścią za­ra­żeń tu­ry­stów od­zwier­cie­dla ruch tu­ry­stycz­ny na da­nym ob­sza­rze. Przy­kła­dem mo­gą być ba­da­nia tu­ry­stów prze­pro­wa­dzo­ne przez Geo­Sen­ti­nel w 32 re­gio­nach świa­ta. Wy­ka­za­no w nich, że w sto­sun­ko­wo nie­wiel­kim stop­niu na­ra­że­ni są tu­ry­ści po­dró­żu­ją­cy po Ame­ry­ce Po­łu­dnio­wej (tab. 1). ¹²

Ta­be­la 1. Względ­ne ry­zy­ko za­cho­ro­wa­nia na ma­la­rię wśród tu­ry­stów w la­tach 2000-2002*

Moż­na to wy­tłu­ma­czyć du­żą dys­pro­por­cją mię­dzy licz­bą tu­ry­stów od­wie­dza­ją­cych ob­sza­ry przy­brzeż­ne i aglo­me­ra­cje miej­skie, gdzie ma­la­ria nie ma cha­rak­te­ru en­de­micz­ne­go, a licz­bą tu­ry­stów uda­ją­cych się na te­re­ny wiej­skie w głę­bi kon­ty­nen­tu, gdzie ma­la­ria jest cho­ro­bą en­de­micz­ną (ryc. 1). Z ba­dań pro­wa­dzo­nych wśród eu­ro­pej­skich tu­ry­stów od­wie­dza­ją­cych In­die wy­ni­ka, że ogól­na czę­stość za­cho­ro­wań jest nie­wiel­ka, praw­do­po­dob­nie dla­te­go że ce­lem du­żej czę­ści po­dró­ży służ­bo­wych i tu­ry­stycz­nych są ob­sza­ry miej­skie, na któ­rych ry­zy­ko za­ra­że­nia jest nie­wiel­kie. ^{13, 14} W nie­któ­rych re­jo­nach miej­skich i w przy­pad­ku tu­ry­stów, któ­rzy przy­je­cha­li w od­wie­dzi­ny do zna­jo­mych oraz ro­dzin w kra­ju swo­ich przod­ków, ry­zy­ko za­ra­że­nia jest istot­nie wyż­sze niż wśród in­nych grup tu­ry­stów po­dró­żu­ją­cych po In­diach. W 2006 r. kraj ten zna­lazł się na dru­gim miej­scu pod wzglę­dem licz­by przy­wle­czo­nych do USA przy­pad­ków ma­la­rii (łącz­nie 121 przy­pad­ków) na li­ście spo­rzą­dzo­nej przez CDC. ¹

Oprócz tra­sy do czyn­ni­ków wpły­wa­ją­cych na ry­zy­ko za­ra­że­nia ma­la­rią na­le­żą czas trwa­nia po­dró­ży, po­ra ro­ku, sto­so­wa­nie lub nie­sto­so­wa­nie przez tu­ry­stę ochro­ny przed ko­ma­ra­mi i czas prze­by­wa­nia w miej­scach, gdzie mo­że być na­ra­żo­ny na uką­sze­nia. Za­gro­że­nie moż­na istot­nie zmniej­szyć, prze­by­wa­jąc w go­dzi­nach wie­czor­nych i noc­nych wy­łącz­nie w po­miesz­cze­niach kli­ma­ty­zo­wa­nych lub w miej­scach, gdzie licz­ba ko­ma­rów jest nie­wiel­ka.

Uwa­ża się, że za wy­jąt­kiem Afry­ki Sub­sa­ha­ryj­skiej oraz nie­któ­rych miast w In­diach wy­jaz­dy do miast sto­łecz­nych oraz na in­ne ob­sza­ry wiel­ko­miej­skie (a ta­ki jest za­zwy­czaj cel więk­szo­ści po­dró­ży służ­bo­wych) nie są w istot­nym stop­niu zwią­za­ne z ry­zy­kiem za­cho­ro­wa­nia na ma­la­rię. Ry­zy­ko to zwięk­sza się, je­śli tu­ry­sta prze­by­wa na te­re­nach w naj­bliż­szym są­siedz­twie tych miast. Ko­mar wi­dli­szek roz­no­szą­cy za­rodź­ca ma­la­rii w cią­gu ży­cia po­ko­nu­je dy­stans oko­ło 1 km. Oce­nia się, że dzien­ne wy­ciecz­ki na ob­sza­ry, gdzie ma­la­ria wy­stę­pu­je en­de­micz­nie, nie zwięk­sza­ją istot­nie ry­zy­ka. I od­wrot­nie, na­wet kil­ku­go­dzin­na eks­po­zy­cja na ukłu­cia ko­ma­rów na ob­sza­rze o du­żym ry­zy­ku trans­mi­sji mo­że za­koń­czyć się za­ra­że­niem. Roz­wa­ża­jąc de­cy­zję o za­sto­so­wa­niu pro­fi­lak­ty­ki far­ma­ko­lo­gicz­nej, na­le­ży uwzględ­nić fakt, że tu­ry­sta mo­że zmie­nić tra­sę po­dró­ży oraz źle ro­zu­mieć, na czym po­le­ga ma­ło istot­ne za­gro­że­nie epi­de­mio­lo­gicz­ne zwią­za­ne z wy­ciecz­ką.

Spo­sób po­stę­po­wa­nia

Pro­fi­lak­ty­ka nie­far­ma­ko­lo­gicz­na

Wszy­scy tu­ry­ści pla­nu­ją­cy wy­ciecz­kę na te­re­ny, gdzie ma­la­ria ma cha­rak­ter en­de­micz­ny, po­win­ni bar­dzo do­kład­nie za­zna­jo­mić się z nie­far­ma­ko­lo­gicz­ny­mi spo­so­ba­mi ochro­ny przed ukłu­cia­mi ko­ma­rów. Na­le­ży do nich sto­so­wa­nie środ­ków od­stra­sza­ją­cych za­wie­ra­ją­cych N,N­-die­ty­lo­-m­-to­lu­amid (DE­ET), za­kła­da­nie ko­szul z dłu­gi­mi rę­ka­wa­mi, dłu­gich spodni, obu­wia chro­nią­ce­go ca­łe sto­py oraz do­kład­ne spraw­dza­nie po­miesz­czeń sy­pial­nych (tab. 2). Choć tyl­ko w jed­nym ba­da­niu wy­ka­za­no, że sto­su­jąc te me­to­dy, moż­na ogra­ni­czyć czę­stość za­cho­ro­wań na ma­la­rię wśród tu­ry­stów, ¹⁶ ich sku­tecz­ność w zmniej­sze­niu licz­by uką­szeń nie bu­dzi wąt­pli­wo­ści. ^{16, 17, 18}

Ta­be­la 2. In­struk­cje dla tu­ry­stów przed wy­jaz­dem na te­re­ny en­de­micz­ne­go wy­stę­po­wa­nia za­rodź­ców ma­la­rii

Pro­fi­lak­ty­ka far­ma­ko­lo­gicz­na

Sto­so­wa­ne obec­nie sche­ma­ty pro­fi­lak­ty­ki far­ma­ko­lo­gicz­nej opra­co­wa­no przede wszyst­kim z my­ślą o za­po­bie­ga­niu zgo­nom z po­wo­du cięż­kiej ma­la­rii wy­wo­ła­nej za­ra­że­niem P. fal­ci­pa­rum. Le­ki te znaj­du­ją rów­nież za­sto­so­wa­nie w pre­wen­cji za­ra­żeń wy­wo­ła­nych przez in­ne ga­tun­ki Pla­smo­dium, ale w przy­pad­ku za­ra­żeń wy­wo­ła­nych przez P. vivax i P. ova­le no­to­wa­no na­wro­ty cho­ro­by.

Opor­ność P. fal­ci­pa­rum na chlo­ro­chi­nę jest zja­wi­skiem nie­mal­że po­wszech­nym. Chlo­ro­chi­na jest sku­tecz­na tyl­ko w Mek­sy­ku, na ob­sza­rach Ame­ry­ki Środ­ko­wej po­ło­żo­nych na wschód od Ka­na­łu Pa­nam­skie­go, Ka­ra­ibach, w Azji Wschod­niej oraz kil­ku kra­jach Bli­skie­go Wscho­du. Na po­zo­sta­łych ob­sza­rach en­de­micz­ne­go wy­stę­po­wa­nia ma­la­rii za­rów­no CDC, jak i WHO za­le­ca­ją sto­so­wa­nie ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem, ^{19, 20, 21, 22} me­flo­chi­ny^­23­-24 lub do­ksy­cy­kli­ny­. ²⁵ Wy­ka­za­no, że każ­da z tych me­tod cha­rak­te­ry­zu­je się po­nad 95% sku­tecz­no­ścią w pre­wen­cji ma­la­rii wy­wo­ła­nej przez P. fal­ci­pa­rum. W ba­da­niach z ran­do­mi­za­cją pro­wa­dzo­nych wśród tu­ry­stów oraz in­nych osób nie­uod­por­nio­nych z te­re­nów en­de­micz­ne­go wy­stę­po­wa­nia ma­la­rii po­rów­ny­wa­no sku­tecz­ność ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem oraz do­ksy­cy­kli­ny z in­ny­mi le­ka­mi; w ran­do­mi­zo­wa­nych ba­da­niach kon­tro­lo­wa­nych pla­ce­bo oce­nia­no sku­tecz­ność me­flo­chi­ny w gru­pie miej­sco­wej lud­no­ści czę­ścio­wo uod­por­nio­nej prze­ciw­ko ma­la­rii, a w re­tro­spek­tyw­nych ba­da­niach po­rów­ny­wa­no sku­tecz­ność me­flo­chi­ny oraz in­nych pre­pa­ra­tów sto­so­wa­nych przez tu­ry­stów.

Opor­ność na me­flo­chi­nę ob­ser­wo­wa­no w nie­wie­lu wiej­skich re­gio­nach Azji Po­łu­dnio­wo­-Wschod­niej (ryc. 1). War­to jed­nak za­zna­czyć, że tu­ry­ści rzad­ko od­wie­dza­ją tam­te te­re­ny. Wy­bie­ra­jąc lek dla oso­by po­dró­żu­ją­cej na ob­szar wy­stę­po­wa­nia ma­la­rii opor­nej na chlo­ro­chi­nę, po­win­no się uwzględ­nić ta­kie czyn­ni­ki, jak: czas trwa­nia po­dró­ży, wiek po­dróż­nych, ich do­tych­cza­so­we cho­ro­by, wy­stę­pu­ją­ce wcze­śniej ob­ja­wy nie­to­le­ran­cji le­ków, moż­li­wo­ści fi­nan­so­we, a u ko­biet – moż­li­wość cią­ży. ²⁶ W ta­be­li 3 ze­bra­no naj­istot­niej­sze in­for­ma­cje na te­mat le­ków sto­so­wa­nych w pro­fi­lak­ty­ce, łącz­nie z prze­ciw­wska­za­nia­mi oraz dzia­ła­nia­mi nie­po­żą­da­ny­mi. Ato­wa­kwon z pro­gu­ani­lem to naj­le­piej to­le­ro­wa­ne po­łą­cze­nie, ale przy dłuż­szych po­dró­żach trze­ba wziąć pod uwa­gę czyn­nik eko­no­micz­ny. Każ­dy cho­ry po­wi­nien uzy­skać bar­dzo do­kład­ne in­for­ma­cje na te­mat spo­so­bu przyj­mo­wa­nia za­le­ca­nych le­ków (tab. 2).

Le­ki prze­ciw­ma­la­rycz­ne, ta­kie jak chlo­ro­chi­na, me­flo­chi­na i do­ksy­cy­kli­na, w od­róż­nie­niu od wie­lu in­nych le­ków nie za­bez­pie­cza­ją tu­ry­stów przed pier­wot­nym za­ra­że­niem za­rodź­cem ma­la­rii, ma­ją ra­czej wpływ na póź­niej­sze fa­zy roz­wo­jo­we pa­so­ży­ta, kie­dy po po­cząt­ko­wym eta­pie doj­rze­wa­nia w wą­tro­bie za­czy­na za­ra­żać ery­tro­cy­ty (ryc. 2). W związ­ku z tym w ce­lu era­dy­ka­cji za­rodź­ców, któ­re mo­gą być jesz­cze uwal­nia­ne do krwio­bie­gu z wą­tro­by, le­ki te­go ty­pu po­win­ny być przyj­mo­wa­ne przez co naj­mniej 4 ty­go­dnie po ostat­niej eks­po­zy­cji na uką­sze­nie przez ko­ma­ra. War­to jed­nak pa­mię­tać, że ato­wa­kwon z pro­gu­ani­lem wpły­wa nie tyl­ko na pa­to­ge­ny znaj­du­ją­ce się w krwio­bie­gu, ale mo­że tak­że od­dzia­ły­wać na ak­tyw­ną re­pli­ka­cję pa­so­ży­ta w wą­tro­bie (ryc. 2). Sto­so­wa­nie te­go le­ku moż­na za­koń­czyć po ty­go­dniu od usta­nia eks­po­zy­cji na ko­ma­ry.

Far­ma­ko­lo­gicz­ną pro­fi­lak­ty­kę prze­ciw ma­la­rii z za­sto­so­wa­niem ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem na­le­ży roz­po­cząć 1-2 dni przed po­dró­żą na te­re­ny, gdzie ma­la­ria jest cho­ro­bą en­de­micz­ną, a w przy­pad­ku chlo­ro­chi­ny – ty­dzień przed pla­no­wa­nym wy­jaz­dem. Le­cze­nie me­flo­chi­ną po­win­no za­cząć się przy­naj­mniej dwa, a naj­le­piej trzy ty­go­dnie przed wy­ciecz­ką. Ma to na ce­lu przede wszyst­kim ob­ser­wa­cję cho­re­go pod wzglę­dem wy­stę­po­wa­nia dzia­łań nie­po­żą­da­nych, któ­re mo­gły­by być przy­czy­ną od­sta­wie­nia le­ku, i umoż­li­wie­nie wpro­wa­dze­nia al­ter­na­tyw­ne­go sche­ma­tu le­cze­nia. Wska­za­niem do za­prze­sta­nia po­da­wa­nia ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem i za­sto­so­wa­nia in­ne­go pre­pa­ra­tu mo­gą być na­głe sta­ny lę­ko­we o nie­ja­snej etio­lo­gii, de­pre­sja, po­bu­dze­nie i splą­ta­nie. War­to tak­że mieć na uwa­dze, że pierw­szy dzień spę­dzo­ny na ob­sza­rze en­de­micz­ne­go wy­stę­po­wa­nia ma­la­rii nie mu­si od­po­wia­dać pierw­sze­mu dnio­wi po­by­tu w kra­ju o zwięk­szo­nym ry­zy­ku za­ra­że­nia ma­la­rią.

Ko­bie­ty w cią­ży

Prze­bieg ma­la­rii u ko­biet w cią­ży jest cięż­szy, zwięk­sza się rów­nież ry­zy­ko nie­ko­rzyst­nych na­stępstw cho­ro­by (za­rów­no dla mat­ki, jak i pło­du). Ża­den z le­ków wy­ko­rzy­sty­wa­nych w pro­fi­lak­ty­ce far­ma­ko­lo­gicz­nej nie gwa­ran­tu­je 100% sku­tecz­no­ści. Oby­dwie in­sty­tu­cje, WHO i CDC, za­le­ca­ją, aby ko­bie­ty w cią­ży nie po­dró­żo­wa­ły na te­re­ny, na któ­rych ma­la­ria ma cha­rak­ter en­de­micz­ny. ^{5, 6} Więk­szość cię­żar­nych re­zy­gnu­je z ta­kich wy­jaz­dów, ale u ko­biet, któ­re mi­mo wszyst­ko de­cy­du­ją się na wy­pra­wę lub mu­szą w niej uczest­ni­czyć, le­kiem z wy­bo­ru w przy­pad­ku ma­la­rii opor­nej na chlo­ro­chi­nę jest me­flo­chi­na (tab. 3). Ze wzglę­du na nie­wiel­ką licz­bę da­nych do­ty­czą­cych sto­so­wa­nia te­go le­ku w pierw­szym try­me­strze cią­ży za­le­ca się, aby – je­że­li to moż­li­we – odło­żyć po­dróż do póź­niej­sze­go okre­su cią­ży. ^{27, 28} Wy­ka­za­no, że w cią­ży bez­piecz­nie moż­na sto­so­wać pre­pa­ra­ty za­wie­ra­ją­ce 20% DE­ET. ²⁹ Na­le­ży jed­nak pa­mię­tać, że po­win­ny one być sto­so­wa­ne czę­ściej, po­nie­waż czas ich dzia­ła­nia jest krót­szy niż pre­pa­ra­tów o stę­że­niu co naj­mniej 30%.

Ta­be­la 3. Sche­mat pro­fi­lak­ty­ki far­ma­ko­lo­gicz­nej za­cho­ro­wa­nia na ma­la­rię

Dzie­ci

Dzie­ciom po­da­je się za­sad­ni­czo te sa­me le­ki z jed­nym wy­jąt­kiem – nie po­win­no się sto­so­wać do­ksy­cy­kli­ny u dzie­ci po­ni­żej 8 r.ż. Opu­bli­ko­wa­no rów­nież za­le­ce­nia do­ty­czą­ce daw­ko­wa­nia le­ków prze­ciw­ma­la­rycz­nych u dzie­ci z uwzględ­nie­niem ma­sy cia­ła. W przy­pad­ku ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem do­stęp­ne są mniej­sze daw­ki le­ku (ta­blet­ki za­wie­ra­ją jed­ną czwar­tą daw­ki dla do­ro­słych). Nie­ste­ty, me­flo­chi­na nie jest do­stęp­na w mniej­szej daw­ce, tak więc każ­dą ta­blet­kę trze­ba dzie­lić na czwo­ro. Dla dzie­ci o naj­mniej­szej ma­sie cia­ła ta­blet­ki, któ­re ma­ją gorz­ki smak, naj­pierw mu­szą zo­stać przez far­ma­ceu­tę roz­kru­szo­ne, a na­stęp­nie zwa­żo­ne i zmie­sza­ne z sy­ro­pem za­wie­ra­ją­cym cu­kier lub cze­ko­la­dę. Daw­ko­wa­nie raz w ty­go­dniu znacz­nie uła­twia sto­so­wa­nie le­ku u ma­łych dzie­ci. Uwa­ża się, że u dzie­ci moż­na sto­so­wać pre­pa­ra­ty za­wie­ra­ją­ce DE­ET w stę­że­niu do 30%, ³⁰ ale nie pro­wa­dzo­no ba­dań nad pre­pa­ra­ta­mi o więk­szym stę­że­niu.

Póź­ne na­wro­ty

Je­że­li chlo­ro­chi­na, me­flo­chi­na, do­ksy­cy­kli­na i ato­wa­kwon z pro­gu­ani­lem są sto­so­wa­ne zgod­nie ze wska­za­nia­mi, od­po­wied­nio dłu­go i osią­ga­ją od­po­wied­nie stę­że­nia w su­ro­wi­cy, to chro­nią przed roz­wo­jem cho­ro­by wy­wo­ła­nej przez każ­dy z czte­rech ga­tun­ków za­rodź­ca ma­la­rii. ³¹ Przy­kła­do­wo, sku­tecz­ność ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem w pre­wen­cji ma­la­rii wy­wo­ła­nej przez P. vivax oce­nia się na 84-100%. ^{21, 32} War­to pa­mię­tać, że le­ki te nie dzia­ła­ją w ob­rę­bie wą­tro­by i nie ma­ją wpły­wu na swo­iste uśpio­ne for­my pa­so­ży­ta (hip­no­zo­ity) – ty­po­we dla P. vivax i P. ova­le (ryc. 2). ^{33, 34} Hip­no­zo­ity mo­gą pod­le­gać sa­mo­ist­nej re­ak­ty­wa­cji po ty­go­dniach lub na­wet mie­sią­cach od pier­wot­ne­go za­ra­że­nia. Uwol­nie­nie tych form do krwio­bie­gu po­wo­du­je cho­ro­bę o póź­nym po­cząt­ku lub jej na­wrót. (Za roz­wój ob­ja­wów kli­nicz­nych ma­la­rii oraz sta­ny go­rącz­ko­we od­po­wie­dzial­ne są for­my pa­so­ży­ta znaj­du­ją­ce się w ery­tro­cy­tach, a nie w wą­tro­bie). Każ­de­go ro­ku no­tu­je się kil­ka­set przy­pad­ków póź­nych na­wro­tów ma­la­rii u cho­rych za­ra­żo­nych P. vivax lub P. ova­le. Do­ty­czy to rów­nież tu­ry­stów po­wra­ca­ją­cych z wy­praw, pod­czas któ­rych ści­śle sto­so­wa­li się do za­le­ceń przyj­mo­wa­nia chlo­ro­chi­ny, me­flo­chi­ny, do­ksy­cy­kli­ny lub ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem. ^{1, 35, 36} Ta­kich póź­nych na­wro­tów nie ob­ser­wu­je się u za­ra­żo­nych P. fal­ci­pa­rum i P. ma­la­riae, są to bo­wiem ga­tun­ki nie­two­rzą­ce hip­no­zo­itów.

Ry­ci­na 2. Trzy róż­ne punk­ty uchwy­tu le­ków prze­ciw­ma­la­rycz­nych

Je­dy­nym le­kiem dzia­ła­ją­cym na hip­no­zo­ity P. vivax i P. ova­le w wą­tro­bie jest pri­ma­chi­na. ³⁷ Naj­czę­ściej sto­su­je się ją u osób, któ­re by­ły na­ra­żo­ne na dłuż­szy lub krót­ki, ale in­ten­syw­ny kon­takt z ko­ma­ra­mi na ob­sza­rze o zwięk­szo­nym ry­zy­ku za­ra­że­nia P. vivax lub P. ova­le, na­wet gdy P. fal­ci­pa­rum jest za­sad­ni­czym do­mi­nu­ją­cym pa­to­ge­nem. Oce­nia się, że sto­so­wa­nie pri­ma­chi­ny raz dzien­nie przez 14 ko­lej­nych dni po za­koń­cze­niu po­dró­ży mo­że zmniej­szyć ry­zy­ko na­wro­tu. ³⁸ Bar­dzo trud­no do­kład­nie oce­nić ry­zy­ko na­wro­tu cho­ro­by dla osób prze­by­wa­ją­cych na kon­kret­nym ob­sza­rze. Istot­nym pro­ble­mem mo­że być rów­nież ko­niecz­ność za­sto­so­wa­nia dru­gie­go le­ku pro­fi­lak­tycz­ne­go. Z tych wła­śnie po­wo­dów nie sto­su­je się zbyt czę­sto far­ma­ko­lo­gicz­nej pro­fi­lak­ty­ki prze­ciw­naw­ro­to­wej, jest ona za­re­zer­wo­wa­na naj­czę­ściej dla cho­rych o udo­ku­men­to­wa­nej i wy­dłu­żo­nej eks­po­zy­cji na za­ka­że­nie.

Pri­ma­chi­na w pro­fi­lak­ty­ce pier­wot­nej

Pri­ma­chi­na cha­rak­te­ry­zu­je się wy­jąt­ko­wym me­cha­ni­zmem po­dwój­ne­go dzia­ła­nia w wą­tro­bie (ryc. 2), dla­te­go nie­któ­rzy spe­cja­li­ści za­le­ca­ją ją ja­ko lek dru­gie­go rzu­tu w pre­wen­cji pier­wot­ne­go za­ra­że­nia wszyst­ki­mi czte­re­ma ga­tun­ka­mi za­rodź­ca ma­la­rii. ^{36, 38, 39} Za­le­tą pri­ma­chi­ny jest moż­li­wość wy­ko­rzy­sta­nia jej rów­nież w pro­fi­lak­ty­ce prze­ciw­naw­ro­to­wej. Po­wszech­ne wy­ko­rzy­sta­nie pri­ma­chi­ny w far­ma­ko­lo­gicz­nej pro­fi­lak­ty­ce pier­wot­nej jest jed­nak ogra­ni­czo­ne przez ry­zy­ko he­mo­li­zy u osób z nie­do­bo­rem de­hy­dro­ge­na­zy glu­ko­zo­-6-fos­fo­ra­no­wej (G6PD). Jest to cho­ro­ba wy­stę­pu­ją­ca sto­sun­ko­wo czę­sto u przed­sta­wi­cie­li ra­sy czar­nej po­cho­dzą­cych z kra­jów śród­ziem­no­mor­skich oraz u Azja­tów. ⁴⁰ Przed za­sto­so­wa­niem pri­ma­chi­ny w pro­fi­lak­ty­ce pier­wot­nej lub w pre­wen­cji póź­ne­go na­wro­tu ko­niecz­ne jest wcze­śniej­sze wy­ko­na­nie ba­dań w kie­run­ku G6PD.

Wąt­pli­wo­ści

Bez­pie­czeń­stwo me­flo­chi­ny

W ostat­nim cza­sie zwró­co­no uwa­gę na za­bu­rze­nia neu­rop­sy­chicz­ne oraz in­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne mo­gą­ce mieć zwią­zek z me­flo­chi­ną (tab. 3). Oce­nia się, że od 1989 r. me­flo­chi­nę przyj­mo­wa­ło ok. 30 mln osób, ist­nie­je też spo­ro opra­co­wań po­świę­co­nych te­mu le­ko­wi. ^{24, 41, 42, 43, 44, 45} Po za­sto­so­wa­niu go w far­ma­ko­lo­gicz­nej pro­fi­lak­ty­ce ma­la­rii w za­le­ca­nych daw­kach po­waż­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne, ta­kie jak drgaw­ki czy psy­cho­zy, po­ja­wia­ją się rzad­ko, u 1/6500-1/10 600 pa­cjen­tów. ^{46, 47} Mniej groź­ne, ale uciąż­li­we ob­ja­wy neu­rop­sy­cho­lo­gicz­ne, ta­kie jak bez­sen­ność, kosz­ma­ry sen­ne, nad­mier­na draż­li­wość czy de­pre­sja, wy­stę­pu­ją u 1/200-1/500 le­czo­nych. ^{26, 45} War­to jed­nak za­uwa­żyć, że nie ma peł­nych da­nych na te­mat tych ob­ja­wów u tu­ry­stów nie­przyj­mu­ją­cych me­flo­chi­ny. ⁴⁵ Bar­dzo wy­ra­zi­ste sny zgła­sza 15-25% osób przyj­mu­ją­cych ten lek, są one jed­nak dość do­brze to­le­ro­wa­ne. Ogól­nie oce­nia się, że ok. 95% pa­cjen­tów jest w sta­nie ukoń­czyć za­pla­no­wa­ne le­cze­nie.

Sche­mat te­ra­pii wy­cze­ku­ją­cej

W nie­któ­rych kra­jach, szcze­gól­nie eu­ro­pej­skich, ⁴⁸ pra­cow­ni­cy opie­ki zdro­wot­nej za­zwy­czaj nie za­le­ca­ją sto­so­wa­nia pro­fi­lak­ty­ki far­ma­ko­lo­gicz­nej oso­bom pla­nu­ją­cym krót­kie wy­ciecz­ki na te­re­ny o ni­skim lub umiar­ko­wa­nym ry­zy­ku za­ra­że­nia ma­la­rią. ^{13, 14, 48, 49} Do­ra­dza się na­to­miast za­bra­nie w po­dróż ze­sta­wu le­ków prze­ciw­ma­la­rycz­nych w ce­lu sa­mo­dziel­ne­go roz­po­czę­cia le­cze­nia w przy­pad­ku po­ja­wie­nia się sta­nów go­rącz­ko­wych, je­że­li w cią­gu 24 h uzy­ska­nie po­mo­cy le­kar­skiej bę­dzie nie­moż­li­we. Ta­ki spo­sób po­stę­po­wa­nia nie uzy­skał jed­nak ak­cep­ta­cji więk­szo­ści po­zo­sta­łych kra­jów, po­nie­waż za­ob­ser­wo­wa­no, że znacz­na część tu­ry­stów, mi­mo do­stę­pu do po­mo­cy me­dycz­nej, sa­mo­dziel­nie or­dy­nu­je so­bie le­ki, czę­sto sto­su­jąc je w nie­od­po­wied­nich daw­kach, szcze­gól­nie gdy są po­waż­nie cho­rzy.

Wy­tycz­ne opra­co­wa­ne przez to­wa­rzy­stwa na­uko­we

In­fec­tio­us Di­se­ases So­cie­ty of Ame­ri­ca opra­co­wa­ło wy­tycz­ne pro­fi­lak­ty­ki ma­la­rii dla tu­ry­stów. ⁵⁰ Zgod­nie z ni­mi do pod­sta­wo­wych spo­so­bów pro­fi­lak­ty­ki pier­wot­nej w za­leż­no­ści od ob­sza­ru na­le­ży sto­so­wa­nie chlo­ro­chi­ny lub ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem, me­flo­chi­ny lub do­ksy­cy­kli­ny. Zna­la­zły się wśród nich tak­że za­sa­dy pro­fi­lak­ty­ki pier­wot­nej z wy­ko­rzy­sta­niem pri­ma­chi­ny ja­ko le­ku al­ter­na­tyw­ne­go, jed­nak bez do­kład­nych wska­zań do­ty­czą­cych je­go za­sto­so­wa­nia. Nie za­ję­to się tak­że pro­fi­lak­ty­ką prze­ciw­naw­ro­to­wą.

Pod­su­mo­wa­nie i za­le­ce­nia

Z da­nych do­stęp­nych dla le­ka­rzy nie­zaj­mu­ją­cych się me­dy­cy­ną tro­pi­kal­ną wy­ni­ka, że trzy­oso­bo­wa ro­dzi­na, któ­rą opi­sa­łem na po­cząt­ku ar­ty­ku­łu, pod­czas czę­ści po­dró­ży do Par­ku Na­ro­do­we­go Kru­ge­ra oraz nad Wo­do­spa­dy Wik­to­rii mo­że być na­ra­żo­na na kon­takt z ma­la­rią opor­ną na chlo­ro­chi­nę. Wy­da­je się, że w przy­pad­ku męż­czy­zny naj­bar­dziej od­po­wied­nie bę­dzie sto­so­wa­nie co­dzien­nie ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem. (Me­flo­chi­na jest prze­ciw­wska­za­na ze wzglę­du na de­pre­sję w wy­wia­dzie. Istot­ną wa­dą do­ksy­cy­kli­ny, szcze­gól­nie w kli­ma­cie tro­pi­kal­nym, mo­gą być dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne: nad­wraż­li­wość na świa­tło, a u ko­biet zwięk­szo­ne ry­zy­ko grzy­bi­cy po­chwy. Dla czę­ści tu­ry­stów ni­ski koszt le­cze­nia kom­pen­su­je jed­nak ewen­tu­al­ne nie­do­god­no­ści.) Sto­so­wa­nie ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem na­le­ży roz­po­cząć dru­gie­go dnia wy­ciecz­ki – w Ca­pe Town, dwa dni przed pierw­szą moż­li­wą eks­po­zy­cją na ma­la­rię. Lek po­wi­nien być przyj­mo­wa­ny przez 7 dni po opusz­cze­niu te­re­nów, gdzie ma­la­ria ma cha­rak­ter en­de­micz­ny. Ato­wa­kwon z pro­gu­ani­lem po­wi­nien być rów­nież za­sto­so­wa­ny u 7-let­nie­go dziec­ka. Lek trze­ba po­da­wać wg ta­kie­go sa­me­go sche­ma­tu jak oj­cu, ale w mniej­szych daw­kach. Mat­ce na­le­ża­ło­by od­ra­dzić po­dróż, gdy­by jed­nak na­le­ga­ła (a tak czę­sto się zda­rza), na­le­ża­ło­by za­sto­so­wać me­flo­chi­nę zgod­nie z ogól­nym sche­ma­tem daw­ko­wa­nia. Oprócz pro­fi­lak­ty­ki far­ma­ko­lo­gicz­nej istot­nym ele­men­tem po­stę­po­wa­nia po­win­no być też ry­go­ry­stycz­ne sto­so­wa­nie się do za­le­ceń ochro­ny przed ko­ma­ra­mi, ko­rzy­sta­nie ze środ­ków od­stra­sza­ją­cych za­wie­ra­ją­cych 20% DE­ET, za­kła­da­nie ubrań chro­nią­cych przed uką­sze­nia­mi, spa­nie w po­miesz­cze­niach kli­ma­ty­zo­wa­nych lub do­kład­nie spraw­dzo­nych. Bio­rąc jed­nak pod uwa­gę fakt, że ża­den ze spo­so­bów ochro­ny przed uką­sze­nia­mi ko­ma­rów nie jest w 100% sku­tecz­ny, wszy­scy po­win­ni zo­stać do­kład­nie po­in­stru­owa­ni o spo­so­bie po­stę­po­wa­nia na wy­pa­dek, gdy­by u któ­re­go­kol­wiek z człon­ków ro­dzi­ny po po­wro­cie do do­mu po­ja­wi­ły się sta­ny go­rącz­ko­we (tab. 2).