Sche­mat te­ra­pii wy­cze­ku­ją­cej

W nie­któ­rych kra­jach, szcze­gól­nie eu­ro­pej­skich,48 pra­cow­ni­cy opie­ki zdro­wot­nej za­zwy­czaj nie za­le­ca­ją sto­so­wa­nia pro­fi­lak­ty­ki far­ma­ko­lo­gicz­nej oso­bom pla­nu­ją­cym krót­kie wy­ciecz­ki na te­re­ny o ni­skim lub umiar­ko­wa­nym ry­zy­ku za­ra­że­nia ma­la­rią.13,14,48,49 Do­ra­dza się na­to­miast za­bra­nie w po­dróż ze­sta­wu le­ków prze­ciw­ma­la­rycz­nych w ce­lu sa­mo­dziel­ne­go roz­po­czę­cia le­cze­nia w przy­pad­ku po­ja­wie­nia się sta­nów go­rącz­ko­wych, je­że­li w cią­gu 24 h uzy­ska­nie po­mo­cy le­kar­skiej bę­dzie nie­moż­li­we. Ta­ki spo­sób po­stę­po­wa­nia nie uzy­skał jed­nak ak­cep­ta­cji więk­szo­ści po­zo­sta­łych kra­jów, po­nie­waż za­ob­ser­wo­wa­no, że znacz­na część tu­ry­stów, mi­mo do­stę­pu do po­mo­cy me­dycz­nej, sa­mo­dziel­nie or­dy­nu­je so­bie le­ki, czę­sto sto­su­jąc je w nie­od­po­wied­nich daw­kach, szcze­gól­nie gdy są po­waż­nie cho­rzy.

Wy­tycz­ne opra­co­wa­ne przez to­wa­rzy­stwa na­uko­we

In­fec­tio­us Di­se­ases So­cie­ty of Ame­ri­ca opra­co­wa­ło wy­tycz­ne pro­fi­lak­ty­ki ma­la­rii dla tu­ry­stów.50 Zgod­nie z ni­mi do pod­sta­wo­wych spo­so­bów pro­fi­lak­ty­ki pier­wot­nej w za­leż­no­ści od ob­sza­ru na­le­ży sto­so­wa­nie chlo­ro­chi­ny lub ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem, me­flo­chi­ny lub do­ksy­cy­kli­ny. Zna­la­zły się wśród nich tak­że za­sa­dy pro­fi­lak­ty­ki pier­wot­nej z wy­ko­rzy­sta­niem pri­ma­chi­ny ja­ko le­ku al­ter­na­tyw­ne­go, jed­nak bez do­kład­nych wska­zań do­ty­czą­cych je­go za­sto­so­wa­nia. Nie za­ję­to się tak­że pro­fi­lak­ty­ką prze­ciw­naw­ro­to­wą.

Pod­su­mo­wa­nie i za­le­ce­nia

Z da­nych do­stęp­nych dla le­ka­rzy nie­zaj­mu­ją­cych się me­dy­cy­ną tro­pi­kal­ną wy­ni­ka, że trzy­oso­bo­wa ro­dzi­na, któ­rą opi­sa­łem na po­cząt­ku ar­ty­ku­łu, pod­czas czę­ści po­dró­ży do Par­ku Na­ro­do­we­go Kru­ge­ra oraz nad Wo­do­spa­dy Wik­to­rii mo­że być na­ra­żo­na na kon­takt z ma­la­rią opor­ną na chlo­ro­chi­nę. Wy­da­je się, że w przy­pad­ku męż­czy­zny naj­bar­dziej od­po­wied­nie bę­dzie sto­so­wa­nie co­dzien­nie ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem. (Me­flo­chi­na jest prze­ciw­wska­za­na ze wzglę­du na de­pre­sję w wy­wia­dzie. Istot­ną wa­dą do­ksy­cy­kli­ny, szcze­gól­nie w kli­ma­cie tro­pi­kal­nym, mo­gą być dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne: nad­wraż­li­wość na świa­tło, a u ko­biet zwięk­szo­ne ry­zy­ko grzy­bi­cy po­chwy. Dla czę­ści tu­ry­stów ni­ski koszt le­cze­nia kom­pen­su­je jed­nak ewen­tu­al­ne nie­do­god­no­ści.) Sto­so­wa­nie ato­wa­kwo­nu z pro­gu­ani­lem na­le­ży roz­po­cząć dru­gie­go dnia wy­ciecz­ki – w Ca­pe Town, dwa dni przed pierw­szą moż­li­wą eks­po­zy­cją na ma­la­rię. Lek po­wi­nien być przyj­mo­wa­ny przez 7 dni po opusz­cze­niu te­re­nów, gdzie ma­la­ria ma cha­rak­ter en­de­micz­ny. Ato­wa­kwon z pro­gu­ani­lem po­wi­nien być rów­nież za­sto­so­wa­ny u 7-let­nie­go dziec­ka. Lek trze­ba po­da­wać wg ta­kie­go sa­me­go sche­ma­tu jak oj­cu, ale w mniej­szych daw­kach. Mat­ce na­le­ża­ło­by od­ra­dzić po­dróż, gdy­by jed­nak na­le­ga­ła (a tak czę­sto się zda­rza), na­le­ża­ło­by za­sto­so­wać me­flo­chi­nę zgod­nie z ogól­nym sche­ma­tem daw­ko­wa­nia. Oprócz pro­fi­lak­ty­ki far­ma­ko­lo­gicz­nej istot­nym ele­men­tem po­stę­po­wa­nia po­win­no być też ry­go­ry­stycz­ne sto­so­wa­nie się do za­le­ceń ochro­ny przed ko­ma­ra­mi, ko­rzy­sta­nie ze środ­ków od­stra­sza­ją­cych za­wie­ra­ją­cych 20% DE­ET, za­kła­da­nie ubrań chro­nią­cych przed uką­sze­nia­mi, spa­nie w po­miesz­cze­niach kli­ma­ty­zo­wa­nych lub do­kład­nie spraw­dzo­nych. Bio­rąc jed­nak pod uwa­gę fakt, że ża­den ze spo­so­bów ochro­ny przed uką­sze­nia­mi ko­ma­rów nie jest w 100% sku­tecz­ny, wszy­scy po­win­ni zo­stać do­kład­nie po­in­stru­owa­ni o spo­so­bie po­stę­po­wa­nia na wy­pa­dek, gdy­by u któ­re­go­kol­wiek z człon­ków ro­dzi­ny po po­wro­cie do do­mu po­ja­wi­ły się sta­ny go­rącz­ko­we (tab. 2).

Dr Fre­ed­man otrzy­mał wy­na­gro­dze­nie od fir­my No­var­tis za pro­wa­dze­nia wy­kła­dów i peł­nie­nie funk­cji kon­sul­tan­ta, od fir­my Sho­re­land za peł­nie­nie funk­cji kon­sul­tan­ta. Au­tor nie zgło­sił żad­nych in­nych przy­czyn kon­flik­tu in­te­re­sów.

Au­tor skła­da po­dzię­ko­wa­nia dr. Pau­lo­wi Ar­gu­ino­wi z Cen­ters for Di­se­ase Con­trol and Pre­ve­tion w Atlan­cie, dr Eli Schwartz z She­ba Me­di­cal Cen­ter w Tel Ha­sho­mer w Izra­elu oraz dr. Ala­no­wi J. Ma­gil­lo­wi z Wal­ter Re­ed Ar­my In­sti­tu­te of Re­se­arch w Wa­szyng­to­nie za bar­dzo cen­ną dys­ku­sję i uwa­gi do­ty­czą­ce wcze­śniej­szej wer­sji tej pra­cy oraz D. Ada­mo­wi Plie­ro­wi za po­moc w przy­go­to­wa­niu pu­bli­ka­cji.


Na stro­nie www.nejm.org znaj­du­je się dźwię­ko­wa wer­sja te­go ar­ty­ku­łu.


From The New England Journal of Medicine 2008;359:603-12. Translated and reprinted in its entirety by permission of the Massachusetts Medical Society. Copyright 2008, 2009 © Massachusetts Medical Society. All Rights Reserved.


Pi­śmien­nic­two

1. S, Slut­sker L, Ar­gu­in PM. Ma­la­ria su­rve­il­lan­ce — Uni­ted Sta­tes, 2006. MMWR Su­rve­ill Summ 2008;57 (SS­-5):24-39.

2. Ba­ca­ner N, Stauf­fer B, Bo­ul­wa­re DR, Wal­ker PF, Key­sto­ne JS. Tra­vel me­di­ci­ne con­si­de­ra­tions for North Ame­ri­can im­mi­grants vi­si­ting friends and re­la­ti­ves. JA­MA 2004;291:2856-64.

3. Le­der K, Tong S, Weld L, et al. Il­l­ness in tra­ve­lers vi­si­ting friends and re­la­ti­ves: a re­view of the Geo­Sen­ti­nel Su­rve­il­lan­ce Ne­twork. Clin In­fect Dis 2006;43:1185-93.

4. Beh­rens RH, Bar­nett ED. Vi­si­ting friends and re­la­ti­ves. w: Key­sto­ne JS, Ko­zar­sky PE, Fre­ed­man DO, No­th­durft HD, Con­nor BA, ed. Tra­vel me­di­ci­ne. 2nd ed. Expert con­sult. St. Lo­uis: Mos­by El­se­vier, 2008:291-8.

5. Wil­der­-Smith A, ed. In­ter­na­tio­nal tra­vel and he­alth 2008. Ge­ne­va: World He­alth Or­ga­ni­za­tion, 2008. (wg da­nych do­stęp­nych 14 lip­ca 2008 r. na stro­nie http://www.who.int/ith.)

6. Ar­gu­in PM, Ko­zar­sky PE, Re­ed C, eds. He­alth in­for­ma­tion for in­ter­na­tio­nal tra­vel 2008. Atlan­ta: Cen­ters for Di­se­ase Con­trol and Pre­ven­tion, 2007. (wg da­nych do­stęp­nych 14 lip­ca 2008 r. na stro­nie http://www.cdc.gov/tra­vel.)

7. Gen­ton B, D’Acre­mont V. Cli­ni­cal fe­atu­res of ma­la­ria in tra­ve­lers and mi­grants. In: Schla­gen­hauf­-Law­lor P, ed. Tra­ve­lers’ ma­la­ria. 2nd ed. Ha­mil­ton, ON, Ca­na­da: BC Dec­ker, 2008:269-83.

8. Chen LH, Wil­son ME, Schla­gen­hauf P. Pre­ven­tion of ma­la­ria in long­-term tra­ve­lers. JA­MA 2006;296:2234-44.

9. Ma­la­ria risk map ap­pli­ca­tion. Atlan­ta: Cen­ters for Di­se­ase Con­trol and Pre­ven­tion, 2008. (wg da­nych do­stęp­nych 14 lip­ca 2008 r. na stro­nie http://www.cdc.gov/ma­la­ria/risk_map/.)

10. Key­sto­ne JS, Ko­zar­sky PE, Fre­ed­man DO. In­ter­net and com­pu­ter­-ba­sed re­so­ur­ces for tra­vel me­di­ci­ne prac­ti­tio­ners. Clin In­fect Dis 2001;32:757-65.

11. Mi­mo­uni D, Gda­le­vich M. Re­view of: Tra­vax. N Engl J Med 1998;338:927-8. 12. Le­der K, Black J, O’Brien D, et al. Ma­la­ria in tra­ve­lers: a re­view of the Geo­Sen­ti­nel su­rve­il­lan­ce ne­twork. Clin In­fect Dis 2004;39:1104-12.

13. No­th­durft HD, Bia­lek R, Bur­chard GD, et al. Con­sen­sus re­com­men­da­tions for ma­la­ria pro­phy­la­xis. Dtsch Med Wo­chen­schr 2005;130:1392-6. (w Niem­czech)

14. Beh­rens RH, Bi­sof­fi Z, Björkman A, et al. Ma­la­ria pro­phy­la­xis po­li­cy for tra­ve­lers from Eu­ro­pe to the In­dian Sub­con­ti­nent. Ma­lar J 2006;5:7.

15. Co­stan­ti­ni C, Ba­do­lo A, Il­bo­udo­-Sa­no­go E. Field eva­lu­ation of the ef­fi­ca­cy and per­si­sten­ce of in­sect re­pel­lents DE­ET, IR3535, and KBR 3023 aga­inst Ano­phe­les gam­biae com­plex and other Afro­tro­pi­cal vec­tor mo­squ­ito­es. Trans R Soc Trop Med Hyg 2004;98:644-52.

16. So­to J, Me­di­na F, Dem­ber N, Ber­man J. Ef­fi­ca­cy of per­me­th­rin­-im­pre­gna­ted uni­forms in the pre­ven­tion of ma­la­ria and le­ish­ma­nia­sis in Co­lom­bian sol­diers. Clin In­fect Dis 1995;21:599-602.

17. Fra­din MS. Mo­squ­ito­es and mo­squ­ito re­pel­lents: a cli­ni­cian’s gu­ide. Ann In­tern Med 1998;128:931-40.

18. Fra­din MS, Day JF. Com­pa­ra­ti­ve ef­fi­ca­cy of in­sect re­pel­lents aga­inst mo­squ­ito bi­tes. N Engl J Med 2002;347:13-8.

19. Bog­gild AK, Pa­ri­se ME, Le­wis LS, Ka­in KC. Ato­va­qu­one­-pro­gu­anil: re­port from the CDC expert me­eting on ma­la­ria che­mo­pro­phy­la­xis (II). Am J Trop Med Hyg 2007;76:208-23.

20. Hogh B, Clar­ke PD, Ca­mus D, et al. Ato­va­qu­one­-pro­gu­anil ver­sus chlo­ro­qu­ine­pro­gu­anil for ma­la­ria pro­phy­la­xis in no­nim­mu­ne tra­vel­lers: a ran­do­mi­sed, do­uble­blind stu­dy. Lan­cet 2000;356:1888-94.

21. Ling J, Ba­ird JK, Fry­auff DJ, et al. Ran­do­mi­zed, pla­ce­bo­-con­trol­led trial of ato­va­qu­one/pro­gu­anil for the pre­ven­tion of Pla­smo­dium fal­ci­pa­rum or Pla­smo­dium vi­vax ma­la­ria among mi­grants to Pa­pua, In­do­ne­sia. Clin In­fect Dis 2002;35:825-33.

22. Over­bosch D, Schil­thu­is H, Bien­zle U, et al. Ato­va­qu­one­-pro­gu­anil ver­sus me­flo­qu­ine for ma­la­ria pro­phy­la­xis in no­nim­mu­ne tra­ve­lers: re­sults from a ran­do­mi­zed, do­uble­-blind stu­dy. Clin In­fect Dis 2001;33:1015-21.

23. Schla­gen­hauf­-Law­lor P. Me­flo­qu­ine. In: Schla­gen­hauf­-Law­lor P, ed. Tra­ve­lers’ ma­la­ria. 2nd ed. Ha­mil­ton, ON, Ca­na­da: BC Dec­ker, 2008:134-47.

24. Lo­bel HO, Ko­zar­sky PE. Upda­te on pre­ven­tion of ma­la­ria for tra­ve­lers. JA­MA 1997;278:1767-71.

25. Ohrt C, Ri­chie TL, Wi­dja­ja H, et al. Me­flo­qu­ine com­pa­red with do­xy­cyc­li­ne for the pro­phy­la­xis of ma­la­ria in In­do­ne­sian sol­diers: a ran­do­mi­zed, do­uble­-blind, pla­ce­bo­-con­trol­led trial. Ann In­tern Med. 1997;126:963-72.

26. Chen LH, Key­sto­ne JS. New stra­te­gies for the pre­ven­tion of ma­la­ria in tra­ve­lers. In­fect Dis Clin North Am 2005;19:185-210.

27. Van­hau­we­re B, Ma­ra­dit H, Kerr L. Post­-mar­ke­ting su­rve­il­lan­ce of pro­phy­lac­tic me­flo­qu­ine (La­riam) use in pre­gnan­cy. Am J Trop Med Hyg 1998;58:17-21.

28. Phil­lips­-Ho­ward PA, Stef­fen R, Kerr L, et al. Sa­fe­ty of me­flo­qu­ine and other an­ti­ma­la­rial agents in the first tri­me­ster of pre­gnan­cy. J Tra­vel Med 1998;5:121-6.

29. McGre­ady R, Ha­mil­ton KA, Simp­son JA, et al. Sa­fe­ty of the in­sect re­pe­lent N,N­-die­thyl­-M­-to­lu­ami­de (DE­ET) in pre­gnan­cy. Am J Trop Med Hyg 2001;65:285-9.

30. Pre­ven­tion of mo­squ­ito­bor­ne in­fec­tions. In: Pic­ke­ring LK, Ba­ker, CJ, Long SS, McMil­lan JA, ed. 2006 Red bo­ok: re­port of the Com­mit­tee on In­fec­tio­us Di­se­ases. 27th ed. Elk Gro­ve Vil­la­ge, IL: Ame­ri­can Aca­de­my of Pe­dia­trics, 2006:197-9.

31. Ba­ird JK. Ef­fec­ti­ve­ness of an­ti­ma­la­rial drugs. N Engl J Med 2005;352:1565-77.

32. So­to J, To­le­do J, Luzz M, Gu­tier­rez P, Ber­man J, Du­parc S. Ran­do­mi­zed, do­uble­blind, pla­ce­bo­-con­trol­led stu­dy of Ma­la­ro­ne for ma­la­ria pro­phy­la­xis in no­nim­mu­ne Co­lom­bian sol­diers. Am J Trop Med Hyg 2006;75:430-3.

33. Chen N, Au­liff A, Rieck­mann K, Gat­ton M, Cheng Q. Re­lap­ses of Pla­smo­dium vi­vax in­fec­tion re­sult from clo­nal hyp­no­zo­ites ac­ti­va­ted at pre­de­ter­mi­ned in­te­rvals. J In­fect Dis 2007;195:934-41.

34. Col­lins WE. Fur­ther un­der­stan­ding the na­tu­re of re­lap­se of Pla­smo­dium vi­vat in­fec­tion. J In­fect Dis 2007;195:919-20.

35. Schwartz E, Pa­ri­se M, Ko­zar­sky P, Ce­tron M. De­lay­ed on­set of ma­la­ria — im­pli­ca­tions for che­mo­pro­phy­la­xis in tra­ve­lers. N Engl J Med 2003;349:1510-6.

36. Ba­ird JK, Schwartz E, Hof­f­man SL. Pre­ven­tion and tre­at­ment of vi­vax ma­la­ria. Curr In­fect Dis Rep 2007;9:39-46.

37. Ba­ird JK. Pri­ma­qu­ine as an­ti­-re­lap­se the­ra­py for Pla­smo­dium vi­vax. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998;92:687.

38. Hill DR, Ba­ird JK, Pa­ri­se ME, Le­wis LS, Ry­an ET, Ma­gill AJ. Pri­ma­qu­ine: re­port from CDC expert me­eting on ma­la­ria che­mo­pro­phy­la­xis I. Am J Trop Med Hyg 2006;75:402-15.

39. Ba­ird JK, Fry­auff DJ , Hof­f­man SL. Pri­ma­qu­ine for pre­ven­tion of ma­la­ria in tra­ve­lers. Clin In­fect Dis 2003;37:1659-67.

40. Chi­ne­ve­re TD, Mur­ray CK, Grant E Jr, John­son GA, Du­elm F, Ho­spen­thal DR. Pre­va­len­ce of glu­co­se­-6-pho­spha­te de­hy­dro­ge­na­se de­fi­cien­cy in U.S. Ar­my per­son­nel. Mil Med 2006;171:905-7.

41. Lo­bel HO, Mia­ni M, Eng T, Ber­nard KW, Hi­gh­to­wer AW, Camp­bell CC. Long­term ma­la­ria pro­phy­la­xis with we­ekly me­flo­qu­ine. Lan­cet 1993;341:848-51.

42. Schla­gen­hauf P, Stef­fen R, Lo­bel H, et al. Me­flo­qu­ine to­le­ra­bi­li­ty du­ring che­mo­pro­phy­la­xis: fo­cus on ad­ver­se event as­ses­sments, ste­reo­che­mi­stry and com­plian­ce. Trop Med Int He­alth 1996;1:485-94.

43. Schla­gen­hauf P, Stef­fen R. Neu­rop­sy­chia­tric events and tra­vel: do an­ti­ma­la­rials play a ro­le? J Tra­vel Med 2000;7:225-6.

44. Schla­gen­hauf P, Tschopp A, John­son R, et al. To­le­ra­bi­li­ty of ma­la­ria che­mo­pro­phy­la­xis in non­-im­mu­ne tra­vel­lers to sub­-Sa­ha­ran Afri­ca: mul­ti­cen­tre, ran­do­mi­sed, do­uble blind, fo­ur arm stu­dy. BMJ 2003; 327:1078.

45. Chen LH, Wil­son ME, Schla­gen­hauf P. Con­tro­ver­sies and mi­scon­cep­tions in ma­la­ria che­mo­pro­phy­la­xis for tra­ve­lers. JA­MA 2007;297:2251-63.

46. Me­ier CR, Wil­cock K, Jick SS. The risk of se­ve­re de­pres­sion, psy­cho­sis or pa­nic at­tacks with pro­phy­lac­tic an­ti­ma­la­rials. Drug Saf 2004;27:203-13.

47. Stef­fen R, Fuchs E, Schildk­necht J, et al. Me­flo­qu­ine com­pa­red with other ma­la­ria che­mo­pro­phy­lac­tic re­gi­mens in to­uri­sts vi­si­ting east Afri­ca. Lan­cet 1993;341:1299-303.

48. Schla­gen­hauf P, Stef­fen R. Stand­-by tre­at­ment of ma­la­ria in tra­vel­lers: a re­view. J Trop Med Hyg 1994;97:151-60.

49. Beh­rens RH, Car­roll B, Be­ran J, et al. The low and dec­li­ning risk of ma­la­ria in tra­vel­lers to La­tin Ame­ri­ca: is the­re still an in­di­ca­tion for che­mo­pro­phy­la­xis? Ma­lar J 2007;6:114.

50. Hill DR, Erics­son CD, Pe­ar­son RD, et al. The prac­ti­ce of tra­vel me­di­ci­ne: gu­ide­li­nes by the In­fec­tio­us Di­se­ases So­cie­ty of Ame­ri­ca. Clin In­fect Dis 2006;43:1499-539.

Komentarz

prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski, Klinika Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych WUM, Warszawa

Small 95 opt

prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski

Ar­ty­kuł Da­vi­da O. Freed­ma­na, bez wąt­pie­nia znaw­cy przed­mio­tu, do­ty­czy pro­fi­lak­ty­ki za­cho­ro­wań na ma­la­rię w trak­cie krót­kich po­dró­ży. Czas ten zo­stał przez au­to­ra ogra­ni­czo­ny do mak­sy­mal­nie trzech ty­go­dni. Bio­rąc pod uwa­gę okres uta­je­nia za­ra­że­nia od ukłu­cia za­ra­żo­ne­go ko­ma­ra do po­ja­wie­nia się pierw­szych ob­ja­wów kli­nicz­nych, jest to czas za­kre­ślo­ny w peł­ni ra­cjo­nal­nie, bo ozna­cza, że prze­wa­ża­ją­ca licz­ba za­cho­ro­wań ujaw­ni się po po­wro­cie do miej­sca za­miesz­ka­nia. Chciał­bym tak­że zwró­cić uwa­gę na zna­ko­mi­cie do­bra­ny opis sy­tu­acji kli­nicz­nej. Każ­dy ele­ment te­go opi­su znaj­du­je wy­ja­śnie­nie w tre­ści ar­ty­ku­łu, a po­tem wy­ja­śnie­nie w je­go pod­su­mo­wa­niu.

Ma­la­ria jest cho­ro­bą pa­so­żyt­ni­czą, wy­wo­ły­wa­ną przez pier­wot­nia­ki z ro­dza­ju Pla­smo­dium. Obec­nie naj­więk­sze zna­cze­nie epi­de­mio­lo­gicz­ne przy­pi­su­je się czte­rem ga­tun­kom tych pier­wot­nia­ków (P. fal­ci­pa­rum, P. vi­vax, P. ova­le i P. ma­la­riae), cho­ciaż w ostat­nich la­tach na­gro­ma­dzo­no spo­ro do­wo­dów na pa­to­gen­ność jesz­cze jed­ne­go ga­tun­ku – P. know­le­si.1,2 Ten ostat­ni bez wąt­pie­nia po­cho­dzi od małp człe­ko­kształt­nych i sta­no­wi no­we wy­zwa­nie epi­de­mio­lo­gicz­ne w kra­jach Azji Po­łu­dnio­wo­-Wschod­niej, szcze­gól­nie w Ma­le­zji i Chi­nach. Co praw­da, wek­to­ry prze­no­szą­ce ten ga­tu­nek pla­zmo­diów (Ano­phe­les cra­cens, A. la­tens i A. do­nal­di)3,4 wy­stę­pu­ją na dość ogra­ni­czo­nym ob­sza­rze geo­gra­ficz­nym, ale sam fakt po­wta­rza­nia się hi­sto­rycz­nie zna­nej dro­gi prze­sko­ku na lu­dzi pier­wot­nia­ków pa­to­gen­nych dla gry­zo­ni czy zwie­rząt na­czel­nych jest sy­gna­łem, że nie wol­no lek­ce­wa­żyć moż­li­wo­ści po­ja­wie­nia się jesz­cze in­nych ro­dza­jów ma­la­rii. Wca­le nie jest wy­klu­czo­ne, że w ko­lej­ce cze­ka­ją już P. yoelii, P. ber­ghei i P. bra­si­lia­num.1,5,6 Zna­cze­nie ewen­tu­al­ne­go po­ja­wie­nia się no­wych po­sta­ci ma­la­rii po­le­ga na tym, że kli­nicz­ny prze­bieg tych za­ra­żeń praw­do­po­dob­nie bę­dzie się róż­nił od do­tych­cza­so­wych. Sko­ro zna­ne do­tych­czas po­sta­ci względ­nie ła­god­nej, ale nie­kie­dy trud­no roz­po­zna­wal­nej z po­wo­du wy­twa­rza­nia hip­no­zo­itów w wą­tro­bie trze­ciacz­ki (P. vi­vax i P. ova­le), obar­czo­nej po­wi­kła­nia­mi ner­ko­wy­mi czwar­tacz­ki (P. ma­la­riae) czy wy­so­ce nie­swo­istej ob­ja­wo­wo ma­la­rii zło­śli­wej (P. fal­ci­pa­rum) roz­po­zna­wa­ne są z re­gu­ły z opóź­nie­niem, to jak szyb­ko bę­dą roz­po­zna­wa­ne po­sta­ci no­we o nie­zna­nym jesz­cze ob­ra­zie kli­nicz­nym?

Z tych oto po­wo­dów w ko­men­to­wa­nym ar­ty­ku­le po­ja­wia się kil­ka bar­dzo in­te­re­su­ją­cych in­for­ma­cji, któ­re zna­ne są je­dy­nie pro­wa­dzą­cym spe­cja­li­stycz­ne do­radz­two w za­kre­sie me­dy­cy­ny po­dró­ży, a po­win­ni je znać wszy­scy prak­ty­ku­ją­cy le­ka­rze.

Nie wy­star­czy stu­dio­wać ma­py na­ra­że­nia na ma­la­rię i opor­no­ści na le­ki prze­ciw­ma­la­rycz­ne sto­so­wa­ne w za­po­bie­ga­niu tej cho­ro­bie. Ry­zy­ko za­cho­ro­wa­nia za­le­ży od wie­lu czyn­ni­ków. Jak wy­ni­ka z ba­dań mię­dzy­na­ro­do­wej sie­ci kli­nik me­dy­cy­ny po­dró­ży Geo­Sen­ti­nel,7 zaj­mu­ją­cych się m.in. ob­ser­wa­cją roz­prze­strze­nie­nia za­cho­ro­wań na ma­la­rię, ry­zy­ko jest dzie­siąt­ki ra­zy mniej­sze np. w Ame­ry­ce Po­łu­dnio­wej niż w sub­sa­ha­ryj­skich re­gio­nach Afry­ki. Jest to spo­wo­do­wa­ne tym, że licz­ba tu­ry­stów za­pusz­cza­ją­cych się głę­bo­ko w dżun­glę jest zde­cy­do­wa­nie mniej­sza niż zwie­dza­ją­cych ob­sza­ry zur­ba­ni­zo­wa­ne. Po­dob­ne zja­wi­sko do­ty­czy ry­zy­ka dla bar­dzo krót­kich, kil­ku­dnio­wych, po­by­tów biz­ne­so­wych w In­diach i ob­sza­rów o ni­skiej en­de­micz­no­ści. War­to za­pa­mię­tać da­ne do­ty­czą­ce względ­ne­go ry­zy­ka za­cho­ro­wa­nia na ma­la­rię w róż­nych czę­ściach glo­bu, za­war­te w ta­be­li 1. Do­sko­na­le po­słu­żą ja­ko ar­gu­men­ty prze­ma­wia­ją­ce za ko­niecz­no­ścią sto­so­wa­nia pro­fi­lak­ty­ki prze­ciw­ma­la­rycz­nej. Ze wszech miar słusz­na jest kry­ty­ka po­glą­du, że za­miast sto­so­wa­nia pro­fi­lak­ty­ki moż­na po­zwo­lić po­dró­żu­ją­cym na za­ży­wa­nie le­ków prze­ciw­ma­la­rycz­nych w mo­men­cie po­ja­wie­nia się go­rącz­ki i in­nych ob­ja­wów cho­ro­bo­wych. War­to za­uwa­żyć, że gru­pa po­dró­żu­ją­cych, któ­rym moż­na by­ło­by za­pro­po­no­wać ta­kie po­stę­po­wa­nie, jest moc­no ogra­ni­czo­na.

Ry­zy­ko za­cho­ro­wa­nia na ma­la­rię za­le­ży tak­że od po­ry ro­ku (wil­got­ność, tem­pe­ra­tu­ra), licz­by ko­ma­rów i ukłuć oraz cza­su prze­by­wa­nia na otwar­tym te­re­nie en­de­micz­nym w po­rach że­ro­wa­nia ko­ma­rów, ale rów­nież – dys­cy­pli­ny i wie­dzy po­dró­żu­ją­cych (sto­so­wa­nie od­po­wied­nie­go ubio­ru, re­pe­len­tów i le­cze­nia pro­fi­lak­tycz­ne­go).

W ra­zie po­dej­rze­nia ma­la­rii nie wol­no zwle­kać. Trze­ba szyb­ko skie­ro­wać cho­re­go do wy­spe­cja­li­zo­wa­ne­go ośrod­ka re­fe­ren­cyj­ne­go (w Pol­sce: In­sty­tut Me­dy­cy­ny Mor­skiej i Tro­pi­kal­nej Aka­de­mii Me­dycz­nej w Gdań­sku, Kli­ni­ka Cho­rób Tro­pi­kal­nych i Pa­so­żyt­ni­czych Uni­wer­sy­te­tu Me­dycz­ne­go w Po­zna­niu oraz Kli­ni­ka Cho­rób Od­zwie­rzę­cych i Tro­pi­kal­nych War­szaw­skie­go Uni­wer­sy­te­tu Me­dycz­ne­go).

Opie­ra­jąc się na wła­snym do­świad­cze­niu i prak­ty­ce, go­rą­co za­le­cam le­ka­rzom za­da­wa­nie py­ta­nia o po­byt w re­gio­nach kli­ma­tu go­rą­ce­go wszyst­kim cho­rym zgła­sza­ją­cym się z okre­so­wą lub nie­re­gu­lar­ną go­rącz­ką trwa­ją­cą po­nad 10 dni. O ma­la­rii ja­ko po­ten­cjal­nej przy­czy­nie ta­kiej go­rącz­ki trze­ba my­śleć rów­nież wów­czas, gdy pa­cjen­ci ma­ją in­ne ob­ja­wy osio­we, np. bó­le gło­wy, bie­gun­ki czy ka­szel.

Tak więc z peł­nym prze­ko­na­niem po­le­cam każ­de­mu prak­ty­ku­ją­ce­mu le­ka­rzo­wi, aby do­kład­nie prze­czy­tał ten ar­ty­kuł oraz by cią­gle miał pod rę­ką ry­ci­nę 1 oraz ta­be­le 1, 2 i 3. W pro­stych przy­pad­kach za­war­ta w nich wie­dza po­win­na wy­star­czyć do udzie­le­nia po­ra­dy zdro­wym oso­bom wy­jeż­dża­ją­cym w re­gio­ny za­gro­że­nia ma­la­rią. Trze­ba jed­nak pa­mię­tać, że dia­beł tkwi w szcze­gó­łach i że nie jest wsty­dem dla ni­ko­go py­tać o to, cze­go nie wie się na pew­no.


Pi­śmien­nic­two

1. Koc­ken CHM, Ozwa­ra H, van der Wel A, Be­et­sma AL i wsp.: Pla­smo­dium know­le­si pro­vi­des a ra­pid in vi­tro trans­fec­tion sys­tem that ena­bles do­uble­-cros­so­ver ge­ne knoc­ko­ut stu­dies. In­fec­tion & Im­mu­ni­ty 2002; 70(2): 655-660.

2. Cox­-Singh J, Da­vis TME, Lee K­-S i wsp.: Pla­smo­dium know­le­si ma­la­ria in hu­mans is wi­ de­ly di­stri­bu­ted and po­ten­tial­ly li­fe­-thre­ate­ning. Clin.In­fect.Dis. 2008; 46(2): 165-171.

3. Vy­thi­lin­gam I, No­orA­zian YM, Hu­at TC i wsp.: Pla­smo­dium know­le­si in hu­mans, ma­ca­qu­es and mo­squ­itos in pe­nin­su­lar Ma­lay­sia. Pa­ra­si­tes & Vec­tors 2008; I, 26 doi: 10.1186/I1756­-3305-I­-26.

4. Tan CH, Vy­thi­lin­gam I, Ma­tu­sop A i wsp.: Bio­no­mics of Ano­phe­les la­tens w: Ka­pit, Sa­ra­wak, Ma­lay­sian Bor­neo in re­la­tion to the trans­mis­sion of zoo­no­tic si­mian ma­la­ria pa­ra­si­te Pla­smo­dium know­le­si. Ma­la­ria Jo­ur­nal 2008; 7:52 doi: 10.1186/1475-2875-7-52.

5. Sin­den RE, Da­wes EJ, Ala­vi Y i wsp.: Pro­gres­sion of Pla­smo­dium ber­ghei thro­ugh Ano­phe­les ste­phen­si is den­si­ty de­pen­dent. PLoS Pa­thog. 2007 3(12): e195. doi: 10.1371/jo­ur­nal.ppat.0030195.

6. Roy S.W., Iri­mia M.: Ori­gins of hu­man ma­la­ria: ra­re ge­no­mic chan­ges and full mi­to­chon­drial ge­no­mes con­firm the re­la­tion­ship of Pla­smo­dium fal­ci­pa­rum to other mam­ma­lian pa­ra­si­tes but com­pli­ca­te the ori­gins of Pla­smo­dium vi­vax. Mol.Biol.Evol. 2008; 25(6): 1192-1198.

7. Le­der K, Black J, O’Brien D, Gre­en­wo­od Z i wsp.: Ma­la­ria in tra­ve­lers: a re­view of the Geo­Sen­ti­nel su­rve­il­lan­ce ne­twork. Clin.In­fect Dis. 2004; 39(8): 1104-12.

Do góry