Dostęp Otwarty

Nie dowiedziono korzyści z tlenoterapii u pacjentów, u których nie stwierdzono hipoksji lub hipoksemii.23

Jeżeli u pacjenta występują zaburzenia połykania, należy założyć zgłębnik nosowo-żołądkowy.

W przypadku podwyższonej temperatury ciała (często obserwowanej u chorych, u których doszło do incydentu mózgowego) należy stosować leki przeciwgorączkowe (np. paracetamol, ibuprofen) i dążyć do normotermii, ponieważ dowiedziono niekorzystnego rokowania krótkoterminowego u chorych z gorączką w przebiegu ostrej fazy udaru mózgu.24 Empiryczna lub prewencyjna antybiotykoterapia nie jest zalecana, jeśli brakuje dowodów klinicznych świadczących o zakażeniu.3,4 Niemniej należy rozpocząć poszukiwania potencjalnych jego źródeł.

Obowiązuje również powolne wyrównywanie rozpoznanych zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych. Należy jednak pamiętać, że wszelkie zmiany osmolarności osocza wpływają na perfuzję mózgową, dlatego podczas wyrównywania hipo- lub hipernatremii wzrost (lub zmniejszanie) stężenia sodu nie powinien być szybszy niż o 12 mmol/l/24 h.25

Postępowanie u osób poddawanych leczeniu trombolitycznemu

U pacjentów z istotnym deficytem, który wystąpił w znanym 4,5-godzinnym oknie czasowym i u których wykluczono cechy krwawienia śródczaszkowego, należy rozważyć wskazania i przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego (tab. 6).

Tabela 6. Kryteria włączenia leczenia trombolitycznego oraz kryteria wykluczające podanie rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA)

Kryteria włączenia:

  • Wiek >18 lat
  • Kliniczne objawy udaru z istotnym deficytem neurologicznym (NIHSS >4 pkt*)
  • Wykluczenie krwawienia śródczaszkowego i innych przyczyn (m.in. napadu padaczkowego, napadu migreny, intoksykacji, hipoglikemii)
  • Utrzymywanie się objawów ≥30 min bez znaczącej poprawy

Kryteria wykluczające:

  • Krwawienie wewnątrzczaszkowe (krwotok śródmózgowy, krwiak przymózgowy, krwotok podpajęczynówkowy)
  • Czas wystąpienia objawów >4,5 h**
  • Niewielki lub szybko wycofujący się deficyt***
  • Ciężki udar niedokrwienny (>25 pkt w NIHSS) lub stwierdzany w TK/MR rozległy obszar niedokrwienia***
  • Udar rozpoczynający się napadami padaczkowymi***
  • Leczenie heparyną w ciągu 48 godzin przed udarem z wydłużeniem APTT powyżej górnej granicy normy
  • Przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy udar
  • Liczba płytek krwi <100 000/mm3
  • Oporne na leczenie hipotensyjne ciśnienie skurczowe >185 mmHg lub rozkurczowe >110 mmHg
  • Glikemia <50 mg/dl lub >400 mg/dl
  • INR >1,7 lub PT >15 s podczas doustnego leczenia przeciwkrzepliwego antagonistami witaminy K lub zwiększenie parametrów krzepnięcia (APTT, TT, ECT) podczas stosowania nowych leków przeciwkrzepliwych
  • Przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe lub podpajęczynówkowe
  • Guz mózgu, tętniak tętnicy do- lub wewnątrzmózgowej, stan po operacji neurochirurgicznej w obrębie mózgu***
  • Czynne lub niedawno przebyte krwawienie zagrażające życiu
  • Urazowy zewnętrzny masaż serca, poród, nakłucie naczynia krwionośnego niedostępnego dla ucisku w ciągu 10 dni przed wystąpieniem udaru
  • Stany związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia (skaza krwotoczna, ciężka niewydolność wątroby lub jej marskość, ostre zapalenie trzustki, choroba wrzodowa w ostatnich 3 miesiącach, nowotwór z dużym ryzykiem krwawienia, duży zabieg operacyjny lub rozległy uraz w ostatnich 3 miesiącach)
  • Bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie osierdzia

* W przypadku objawów z tylnego kręgu unaczynienia (np. niedowidzenie połowicze) lub wyłącznie afazji wynik w skali NIHSS może wynosić <4 pkt, niemniej deficyt funkcjonalny może być istotny, dlatego w przypadku stwierdzenia tych objawów należy rozważyć leczenie trombolityczne.

** Dotychczas przeprowadzono kilka badań (m.in. ECASS I, ECASS II, ATLANTIS A, ATLANTIS B26-29), w których oceniano zastosowanie rt-PA do 6 godzin od wystąpienia udaru i w których nie wykazano korzyści z leczenia trombolitycznego w oknie czasowym 4,5-6 godzin, obserwowano natomiast zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych, dlatego w wytycznych sugeruje się stosowanie rt-PA w tym oknie czasowym jedynie w ramach badań klinicznych.4

*** Przeciwwskazania względne.

APTT (activated partial thromboplastin time) – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji; ECT (ecarin clotting time) – ekarynowy czas krzepnięcia; NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale; PT (prothrombin time) – czas protrombinowy; TT (thrombin time) – czas trombinowy

Ważne jest, by wszelkie cewniki, zgłębniki lub kaniule założyć przed wdrożeniem tej terapii lub, jeśli to możliwe, opóźnić ich założenie o czas działania leku fibrynolitycznego.

Najwięcej danych potwierdzających skuteczność, a przez to największe doświadczenie w stosowaniu dotyczy alteplazy, rekombinowanego aktywatora plazminogenu. Stosuje się ją w dawkach zależnych od masy ciała (0,9 mg/kg, maksymalnie 90 mg), przy czym 10% dawki całkowitej podaje się w powolnym bolusie dożylnym, a pozostałe 90% w godzinnym wlewie przez pompę infuzyjną. W tabeli 7 przedstawiono dawkowanie alteplazy w zależności od masy ciała.

Tabela 7. Dawkowanie alteplazy w zależności od masy ciała

Masa ciała

Dawka całkowita (mg)

Bolus i.v. (mg)

Reszta dawki w ciągu godziny i.v. w pompie (mg)

50

45

4,5

40,5

55

49,5

4,95

44,55

60

54

5,4

48,6

65

58,5

5,85

52,65

70

63

6,3

56,7

75

67,5

6,75

60,75

80

72

7,2

64,8

85

76,5

7,65

68,85

90

81

8,1

72,9

95

85,5

8,55

76,95

100

90

9

81

W przypadku chorych o masie >100 kg dawka całkowita wynosi 90 mg.

Przed podaniem leku oraz w trakcie jego trwania należy również odpowiednio kontrolować ciśnienie tętnicze, które można redukować farmakologicznie za pomocą krótkodziałających leków podawanych dożylnie według schematu przedstawionego w tabeli 8. W wytycznych dotyczących postępowania w ostrej fazie udaru mózgu2-4 zaleca się utrzymanie ciśnienia tętniczego <185/110 mmHg w czasie podawania alteplazy i po zakończeniu wlewu leku (tab. 8).

Tabela 8. Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych zakwalifikowanych do leczenia trombolitycznego2-4

Przed włączeniem leczenia

SBP >185 mmHg lub DBP >110 mmHg

Urapidyl 10-50 mg i.v. w bolusie (1 ampułka = 25 mg), następnie w razie potrzeby 9-30 mg/h we wlewie

lub

Labetalol 10-20 mg i.v. w powolnym bolusie (maks. 300 mg)*

lub

Nikardypina 5 mg/h i.v. we wlewie ciągłym (maks. 15 mg/h)*

W czasie podawania alteplazy i po zakończeniu wlewu leku fibrynolitycznego

Kontrola ciśnienia tętniczego co 15 minut przez 2 godziny od rozpoczęcia leczenia, następnie co 30 minut przez kolejne 6 godzin, potem co godzinę przez następne 16 godzin

SBP >185 mmHg lub DBP >110 mmHg

Urapidyl 10-50 mg i.v. w bolusie (1 ampułka = 25 mg), następnie w razie potrzeby 9-30 mg/h we wlewie

lub

Labetalol 10-20 mg i.v. w powolnym bolusie (maks. 300 mg)*

SBP >230 mmHg lub DBP 121-140 mmHg

Urapidyl 10-50 mg i.v. w bolusie (1 ampułka = 25 mg), następnie w razie potrzeby 9-30 mg/h we wlewie

lub

Labetalol 10-20 mg i.v. w powolnym bolusie (maks. 300 mg)*

lub

Nikardypina 5 mg/h i.v. we wlewie ciągłym (maks. 15 mg/h)*

DBP >140 mmHg

Nitroprusydek sodu w dawce 0,5 μg/kg/min we wlewie ciągłym i.v.

lub

Nitrogliceryna 5 mg i.v. w bolusie (1 amp.=10 mg), potem 4 mg/h we wlewie

* Lek dostępny w Polsce na import docelowy.

DBP (diastolic blood pressure) – ciśnienie rozkurczowe; SBP (systolic blood pressure) – ciśnienie skurczowe

Arsenał leków zaakceptowanych do leczenia podwyższonego ciśnienia w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu obejmuje urapidyl, labetalol, nikardypinę, ew. nitroglicerynę lub nitroprusydek sodu, podawane dożylnie.

Najpoważniejszym działaniem niepożądanym leczenia trombolitycznego jest krwawienie śródczaszkowe, dlatego w przypadku pojawienia się bólów głowy, nudności/wymiotów czy zaburzeń świadomości należy przerwać wlew alteplazy i wykonać kontrolne badanie mózgu metodą TK. Czasami stwierdza się również niewielkie krwawienia z dziąseł, a także z dróg moczowych czy przewodu pokarmowego oraz reakcje alergiczne pod postacią obrzęku języka, ust czy krtani, które zwykle są przejściowe. Niemniej w przypadku ich wystąpienia wskazane jest zaprzestanie wlewu alteplazy i zastosowanie leku przeciwhistaminowego oraz glikokortykosteroidów, a także zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (intubacja), zanim dojdzie do ich zamknięcia.

Leczenie antyagregacyjne wprowadza się po upływie 24 godzin od zakończenia terapii trombolitycznej.2-4 Zaleca się, aby przed jego wdrożeniem wykonać kontrolne badanie mózgu metodą TK w celu wykluczenia ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego. Najwięcej danych dotyczących skuteczności w zapobieganiu powtórnemu udarowi i redukowaniu ryzyka zgonu istnieje dla kwasu acetylosalicylowego,26-28 a jego zalecana dawka wynosi 160-300 mg/24 h.

Postępowanie u osób z udarem niedokrwiennym niepoddawanych leczeniu trombolitycznemu

Jeżeli chory nie kwalifikuje się do leczenia trombolitycznego lub gdy z różnych przyczyn nie można było przeprowadzić u niego tej terapii w zalecanym oknie czasowym, należy wdrożyć leczenie zachowawcze, obejmujące terapię przeciwzakrzepową, kontrolę ciśnienia tętniczego, glikemii oraz stabilizację innych parametrów życiowych, które należy uważnie monitorować.

Leczenie przeciwzakrzepowe

U pacjentów leczonych zachowawczo kwas acetylosalicylowy w dawce 160-300 mg należy podać do 48 godzin od wystąpienia objawów udaru, czyli najlepiej jak najszybciej od przyjęcia na oddział.2-4 Dane dotyczące skuteczności innych leków antyagregacyjnych (m.in. pochodnych tienopirydyny, klopidogrelu, abcyksymabu, tyrofibanu) w ostrej fazie udaru są ograniczone, dlatego nie są zalecane w tym wskazaniu.4 Nie dowiedziono również korzyści ze stosowania heparyn drobnocząsteczkowych lub niefrakcjonowanych w ostrej fazie udaru mózgu w odniesieniu do ryzyka nawrotu udaru, śmiertelności czy krótko- i długoterminowego rokowania.29,30