• stopień 0 – brak wola
• stopień 1 – wole wyczuwalne, niewidoczne w zwykłym ułożeniu głowy lub wyczuwalne guzki tarczycy (nawet bez powiększenia gruczołu)
• stopień 2 – wole wyczuwalne i widoczne w zwykłym ułożeniu głowy.
  
  

W różnicowaniu należy uwzględnić m.in. fałd tkanki podskórnej, tłuszczak, kaszak, guz przytarczycy, torbiel środkową i boczną szyi, powiększenie węzłów chłonnych, uchyłek gardłowo-przełykowy (Zenkera). U osób o długiej, szczupłej szyi z nasiloną lordozą tarczyca prawidłowej wielkości może sprawiać wrażenie powiększonej. Z kolei u osób otyłych (BMI >30 kg/m²) i mężczyzn z rozbudowanymi mięśniami szyi nawet znaczne powiększenie tarczycy może być niewyczuwalne. Duże znaczenie w tych przypadkach mają badania obrazowe, przede wszystkim USG. Wole znacznych rozmiarów, zwłaszcza zamostkowe, może powodować objawy uciskowe, takie jak uczucie ucisku na szyi lub dławienia, duszność, zmianę barwy głosu, chrypę, kaszel, sporadycznie zaburzenia połykania czy porażenie nerwu krtaniowego wstecznego. Nagłe pojawienie się tych objawów, zwłaszcza u osoby z twardym wolem, jest wskazaniem do pilnej diagnostyki w kierunku raka tarczycy. W przypadku związanego z uciskiem utrudnienia odpływu żylnego obserwuje się objawy zespołu żyły głównej górnej – obrzęk i zaczerwienienie twarzy, poszerzenie i wypełnienie naczyń żylnych głowy, szyi i żył powierzchownych klatki piersiowej oraz stridor, nasilające się w pozycji leżącej i po pochyleniu do przodu oraz po uniesieniu rąk do góry (objaw Pembertona). Sporadycznie w przypadku wola zamostkowego opisywano występowanie zespołu Hornera (ptosis, miosis, anhydrosis, endophtalmus) wskutek ucisku pnia współczulnego oraz porażenie nerwu przeponowego, a ponadto zakrzepicę żył szyjnych i żyły głównej górnej.

Ból w rzucie tarczycy nie jest typowy dla wola miąższowego/guzowatego, najczęściej towarzyszy zapaleniom tarczycy, sporadycznie rakowi i chłoniakowi. Nagłe pojawienie się twardego, bolesnego wola, gorączki i objawów umiarkowanie nasilonej nadczynności tarczycy jest typowe dla podostrego zapalenia tarczycy. Miejscowy ból i nagłe pojawienie się lub powiększenie guza mogą być następstwem krwawienia do guza tarczycy (zarówno łagodnego, jak i złośliwego).

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa powiększenia tarczycy na podstawie obrazu klinicznego

Czynność tarczycy odgrywa istotną rolę w różnicowaniu przyczyn wola (tab. 1). W badaniu klinicznym należy zwrócić uwagę na objawy ewentualnego zaburzenia czynności tarczycy, takie jak kołatania serca, uczucie gorąca, wzmożona potliwość, nerwowość, chudnięcie (typowe dla nadczynności tarczycy) czy suchość skóry, spowolnienie psychoruchowe, obrzęki wokół oczu i przyrost masy ciała (obserwowane zwykle w hipotyreozie).

Badania dodatkowe

Badania laboratoryjne

Zawsze w przypadku powiększenia tarczycy wskazane jest oznaczenie stężenia TSH. W wolu miąższowym (a także w wolu guzowatym) obojętnym stężenie TSH jest prawidłowe. Jeśli stężenie TSH jest nieprawidłowe, należy oznaczyć stężenia wolnych hormonów tarczycy – tyroksyny (fT4), a niekiedy także trijodotyroniny (fT3). Wysokie stężenie TSH i niskie fT4/fT3 pozwala rozpoznać niedoczynność tarczycy, a obniżone stężenie TSH i wysokie fT4/fT3 świadczy o jej nadczynności. W przypadku wola z niedoboru jodu stężenia TSH i hormonów tarczycy mieszczą się w granicach normy, ale wzrasta stosunek T3 do T4 w następstwie nasilenia obwodowej przemiany T4 w T3 – hormon aktywny metabolicznie. W przypadku ciężkiego niedoboru jodu może zmniejszyć się stężenie T4 i zwiększyć TSH, a niekiedy także zmniejszyć T3. W przypadku wola miąższowego, a także wola guzowatego z nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy wskazane jest oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych (przeciw peroksydazie tarczycowej – anty-TPO, przeciw tyreoglobulinie – anty-TG, a niekiedy także przeciw receptorowi TSH – TRAb) w celu wykluczenia autoimmunizacyjnej choroby tarczycy jako przyczyny jej powiększenia lub zaburzeń czynności. Stężenie tyreoglobuliny jest podwyższone niezależnie od przyczyny powiększenia tarczycy i jego oznaczanie w diagnostyce wola nie znajduje uzasadnienia.

Badanie ultrasonograficzne

Zaleca się, by zawsze rozpoznanie wola potwierdzić badaniem ultrasonograficznym. Badanie ultrasonograficzne pozwala bowiem precyzyjnie ocenić:

• wielkość tarczycy
• położenie (czy są cechy wola zamostkowego)
• strukturę gruczołu (m.in. obecność i charakter zmian ogniskowych, cechy zapalenia tarczycy)
• ewentualne przemieszczenie i cechy ucisku tchawicy.
  
  

Ponadto USG umożliwia monitorowanie zmian wielkości i struktury tarczycy w czasie.

Rycina 1. Obraz ultrasonograficzny tarczycy – przekrój poprzeczny przez lewy płat.

W przypadku wola miąższowego w obrazie USG tkanka tarczycy ma charakter izo- lub hiperechogeniczny, zwykle jednorodny (ryc. 1A).

Hipoechogeniczna, niejednorodna struktura miąższu tarczycy w badaniu USG jest typowa dla chorób autoimmunizacyjnych i zapaleń tarczycy (ryc. 1B). Z czasem u osoby z wolem miąższowym obserwuje się rozwój zmian ogniskowych, a niekiedy część gruczołu lub cały gruczoł ulega przebudowie zrazikowej (ryc. 1C). Na podstawie badania ultrasonograficznego typuje się zmiany ogniskowe wymagające biopsji tarczycy (dokładnie ten temat omówiłyśmy w artykule „Guz tarczycy” opublikowanym na łamach „Medycyny po Dyplomie” w styczniu 2014 r.). Z uwagi na odbicie fali ultradźwiękowej od struktur kostnych w badaniu USG nie można ocenić wola zamostkowego.

Pozostałe badania obrazowe

Badanie RTG klatki piersiowej celowane na tchawicę z uwagi na dostępność i niski koszt jest wykorzystywane do wstępnej oceny wielkości wola zamostkowego oraz ucisku i przemieszczenia tchawicy.

W przypadku wola zamostkowego złotym standardem jest tomografia komputerowa, która pozwala ocenić jego wielkość, strukturę i położenie względem otaczających struktur oraz zdecydować o ewentualnej metodzie operacyjnej. Stosowane w tomografii komputerowej środki kontrastowe zawierają dużą ilość jodu. Ich podanie osobom z guzami autonomicznymi może wywołać lub nasilić nadczynność tarczycy oraz uniemożliwia (zwykle na blisko 3 miesiące od podania) leczenie jodem promieniotwórczym, co jest szczególnie istotne u pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy. W takich przypadkach zastosowanie znajduje rezonans magnetyczny.

Scyntygrafia tarczycy

Rycina 2. Scyntygrafia ¹³¹I.