Scyntygrafia tarczycy z użyciem ⁹⁹mTc, ¹³¹I lub ¹²³I (w Polsce niedostępnym) jest badaniem czynnościowym – ocenia zdolność wychwytu radioznacznika przez tkankę tarczycową. Obecnie jest ona głównie wykorzystywana do oceny tkanki autonomicznej w wolu i wychwytu jodu przez tarczycę przed planowanym leczeniem ¹³¹I. W wolu miąższowym wychwyt jodu jest zwykle prawidłowy lub nieznacznie wzmożony. Jednorodnie znacznie zwiększony wychwyt jest typowy dla chorób autoimmunizacyjnych (choroba Gravesa-Basedowa, niektóre przypadki hashitoxicosis), występuje jednak również w rzadkich przypadkach wola miąższowego z rozlaną autonomią. W przypadku podejrzenia zaburzeń organifikacji jodu wykonuje się niekiedy scyntygrafię jodową przed podaniem nadchloranu potasu i po podaniu – istotny spadek jodochwytności (>10%) świadczy o upośledzeniu wbudowywania jodu w cząsteczki tyreoglobuliny. W wolu wieloguzkowym wychwyt jodu jest zwykle nierównomierny. Jodochwytność guzków jest różna, ponieważ powstają one z  tyreocytów o różnej aktywności i zdolności do wychwytu jodu. Większość guzów łagodnych i niemal wszystkie guzy złośliwe mają charakter zimny, tzn. wychwytują jod gorzej niż zdrowa tkanka tarczycowa. W przypadku autonomicznych guzów tarczycy obserwuje się zwiększony wychwyt jodu w tych ogniskach i zahamowanie jodochwytności w otaczającej nieautonomicznej tkance tarczycowej. Wole z uogólnioną obniżoną jodochwytnością obserwuje się w chorobach autoimmunizacyjnych i zapaleniach tarczycy (choć tu obniżenie jodochwytności może mieć również charakter miejscowy) oraz w wyjątkowo rzadkich przypadkach genetycznie uwarunkowanego wola niedoczynnego z upośledzeniem transportu jodków. Zdolność aktywnego wychwytu jodu jest wyjątkową cechą komórek pęcherzykowych tarczycy, dlatego scyntygrafia z zastosowaniem radiojodu jest istotna w diagnostyce ektopowej tkanki tarczycowej. Pozwala na przykład potwierdzić, że uwidoczniona w RTG, TK lub MRI klatki piersiowej tkanka to wole zamostkowe, co jest istotne zwłaszcza w wolu pierwotnym, niezwiązanym z tarczycą położoną na szyi (ryc. 2).

W diagnostyce wola zamostkowego stosuje się z wyboru izotop ¹³¹I z uwagi na mniejsze pochłanianie wysokoenergetycznego promieniowania przez tkankę kostną.

Ocena ruchomości strun głosowych, drożności tchawicy i czynności dróg oddechowych

W przypadku zmiany barwy głosu lub chrypy, a także podejrzenia ucisku na tchawicę oraz przed planowanym zabiegiem operacyjnym wskazane jest badanie laryngologiczne z oceną ruchomości strun głosowych. Pozwala ono ocenić zwężenie światła dróg oddechowych i przewidzieć ewentualne trudności związane z intubacją chorego.

Rycina 3. Krzywa przepływ-objętość u osoby zdrowej (linia ciągła) i osoby z obturacją górnych dróg oddechowych (linia przerywana).

Do przemieszczenia i zwężenia światła tchawicy dochodzi zwykle u chorych z dużym wolem, zwłaszcza zamostkowym. Dodatkowo znacznych rozmiarów wole zamostkowe może zaburzać czynność płuc z powodu ich ucisku, a niekiedy także porażenia nerwu przeponowego. Duże znaczenie w diagnostyce, a także w monitorowaniu wyników leczenia operacyjnego i terapii jodem promieniotwórczym ma u tych pacjentów badanie spirometryczne z oceną krzywej przepływ-objętość.¹⁰ Obserwuje się w nim zwykle spłaszczenie krzywej wdechowej (w przypadku porażenia strun głosowych i ucisku na tchawicę), a niekiedy również krzywej wydechowej (świadczące o zwężeniu piersiowego odcinka tchawicy) (ryc. 3).

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa ma podstawowe znaczenie w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy. Pozwala na jednoznaczne rozpoznanie raka brodawkowatego i niezróżnicowanego, a także, po uzupełnieniu danymi klinicznymi, oznaczenie kalcytoniny i badania immunocytochemiczne – raka rdzeniastego, chłoniaka i przerzutów. Ponadto umożliwia jednoznaczne rozpoznanie podostrego i ostrego zapalenia tarczycy. Niekiedy wykorzystywana jest w trudnych diagnostycznie przypadkach choroby Hashimoto. W przypadku planowanego leczenia operacyjnego biopsja pozwala ustalić zakres zabiegu. Rozpowszechnienie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej spowodowało dwukrotne zmniejszenie liczby operacji tarczycy dzięki kierowaniu do zabiegów chorych wyselekcjonowanych na podstawie wyników badań cytologicznych.¹¹

Leczenie

W zdecydowanej większości przypadków wole obojętne przebiega bezobjawowo i nie wymaga leczenia. Ewentualne guzki trzeba oceniać pod kątem ich złośliwości w badaniu USG. Należy wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową pod kontrolą USG zmian wytypowanych na podstawie wyników badania klinicznego i USG. W przypadku zmian łagodnych zaleca się zwykle obserwację z oceną czynności tarczycy (TSH, ewentualnie fT4/fT3) i oceną kliniczną lub ultrasonograficzną wola co 6-18 miesięcy.

Wskazaniami do leczenia wola są:

• podejrzenie lub stwierdzenie zmian o charakterze złośliwym w wolu
• objawy uciskowe
• istotny defekt kosmetyczny
• zaburzenia czynności tarczycy.
  
  

Wybór metody leczenia zależy od przyczyny, rodzaju i czasu trwania wola oraz od ewentualnych schorzeń współistniejących i wieku pacjenta.

Leczenie zachowawcze

Wole miąższowe u dzieci w okresie wzrastania i młodych dorosłych, zwłaszcza kobiet ciężarnych, może być skutkiem niedoboru jodu. W celu zapobiegania rozwojowi wola guzowatego zaleca się leczenie zachowawcze. W przypadku wola endemicznego można rozważyć kilkumiesięczne leczenie jodem w dawkach przekraczających powszechnie zalecaną podaż dobową (np. 400 μg/24 h u osób dorosłych), a następnie długotrwałe podawanie dawek suplementacyjnych jodu. Można również stosować preparaty lewotyroksyny w dawkach obniżających stężenie TSH, jednak bez wywoływania jatrogennej nadczynności tarczycy (np. 150 μg/24 h). Odstawienie lewotyroksyny wiąże się zwykle z nawrotem wola. Stosowane jest także leczenie skojarzone jodem i lewotyroksyną (np. 200 μg/24 h jodu i 100 μg/24 h lewotyroksyny) przez 6 miesięcy z następową długotrwałą suplementacją jodu. Leczenie zachowawcze jest mniej skuteczne w przypadku wola o wieloletnim przebiegu. Nadmiar jodu u osób predysponowanych może wywołać lub nasilić przebieg choroby autoimmunizacyjnej oraz sprowokować wystąpienie nadczynności tarczycy (tzw. zespół jod-Basedow). Podawanie lewotyroksyny może przyczyniać się do rozwoju osteoporozy i migotania przedsionków, zwłaszcza u kobiet po menopauzie i starszych osób, dlatego też nie jest zalecane w tej grupie.¹²

W wolu guzkowym leczenie jodem nie jest zalecane, gdyż w przypadku tkanki autonomicznej może spowodować jatrogenną nadczynność tarczycy. U młodych osób (przed 30 r.ż.) z niewielkim wolem guzkowym po wykluczeniu guzków autonomicznych można rozważyć leczenie lewotyroksyną, jest ono jednak skuteczne tylko u 1/3 leczonych, a jego efekt ustępuje po odstawieniu leku.

Zaburzenia czynności tarczycy wymagają w pierwszej kolejności wyrównania.

U osób z tarczycą powiększoną w przebiegu choroby Hashimoto substytucyjne leczenie lewotyroksyną w około 1/3 przypadków prowadzi do zmniejszenia rozmiarów wola, w różnym jednak stopniu u poszczególnych osób.

Stosowane w leczeniu nadczynności tarczycy tyreostatyki, zmniejszając syntezę i wydzielanie hormonów tarczycy, zwiększają stężenie TSH i mogą przyczyniać się do rozrostu wola, dlatego nie powinny być długotrwale podawane osobom z dużym wolem powodującym objawy uciskowe.

Leczenie operacyjne

Leczenie chirurgiczne powiększenia tarczycy jest wskazane tylko w przypadkach: