• podejrzenia lub rozpoznania nowotworu złośliwego
• istotnych objawów uciskowych
• nadczynności tarczycy wymagającej radykalnego leczenia pacjenta
  – z niską jodochwytnością
  – z przeciwwskazaniami do leczenia ¹³¹I
  – niewyrażającego zgody na leczenie ¹³¹I.
  
  

Zaletą leczenia operacyjnego jest możliwość histopatologicznej oceny usuniętej tkanki. Rekomendowany zakres operacji to subtotalna tyreoidektomia z usunięciem wszystkich guzków i odbarczeniem tchawicy (pozostawia się najwyżej 8 g tkanki tarczycowej). Jeśli cały miąższ tarczycy jest przebudowany guzowato, a także w przypadku nowotworów tarczycy zaleca się całkowite wycięcie gruczołu (dopuszczalne jest pozostawienie maksymalnie 2 g miąższu tarczycy). Tkankę położoną zamostkowo należy usunąć w całości. Z uwagi na ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego (<2%) i pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc (w zależności od doświadczenia ośrodka od <2% do nawet 10%) zabieg powinien być przeprowadzony przez doświadczonego chirurga specjalizującego się w operacjach tarczycy.¹³ Operacja wola zamostkowego wiąże się z kilkakrotnie zwiększonym ryzykiem powikłań. Wyjątkowo rzadkim, ale groźnym powikłaniem operacji wola uciskającego drogi oddechowe jest tracheomalacja powodująca zapadanie się światła tchawicy, niekiedy wymagająca tracheostomii.

W przypadku dużego wola uciskającego drogi oddechowe i przemieszczającego tchawicę niekiedy są problemy z intubacją pacjenta. Dotyczą one ok. 13% chorych z wolem zamostkowym (niezależnie od przyjętej definicji), a ich częstość w dużej mierze zależy od doświadczenia anestezjologa.⁵ Całkowita tyreoidektomia powoduje szybką dekompresję okolicznych struktur i ustąpienie objawów uciskowych u 100% chorych, podczas gdy po podaniu jodu promieniotwórczego efekt ten obserwuje się u 46% leczonych.⁸

W zdecydowanej większości przypadków wole zamostkowe można usunąć z dostępu szyjnego. W wyspecjalizowanych ośrodkach sternotomia lub torakotomia jest konieczna tylko u około 25% chorych z wolem zamostkowym sięgającym poniżej rozwidlenia tchawicy.⁵ Mimo to zaleca się przeprowadzanie operacji wola zamostkowego w ośrodkach dysponujących możliwością interwencji torakochirurgicznej.

Wskazaniem do sternotomii są:

• wole sięgające poniżej rozwidlenia tchawicy
• przebyta operacja torakochirurgiczna
• nawrót wola zamostkowego
• podejrzenie lub rozpoznanie nowotworu złośliwego
• pierwotne wole zamostkowe (bez połączenia z tkanką tarczycową położoną na szyi)
• znaczne zaburzenia odpływu żylnego
• zwiększone ryzyko ostrych zaburzeń oddechowych w trakcie zabiegu.^5,6
  
  

Leczenie substytucyjne lewotyroksyną rozpoczyna się bezpośrednio po całkowitej i prawie całkowitej tyreoidektomii. Inaczej jest w przypadku osób ze zróżnicowanym rakiem tarczycy, przed badaniem scyntygraficznym całego ciała i leczeniem jodem promieniotwórczym. U osób po częściowej tyreoidektomii po 4-6 tygodniach od operacji ocenia się stężenie TSH i w przypadku stwierdzenia subklinicznej lub jawnej niedoczynności tarczycy rozpoczyna leczenie lewotyroksyną. Nie zaleca się leczenia lewotyroksyną osób z prawidłowym stężeniem TSH, gdyż taka terapia nie zmniejsza częstości nawrotów wola guzowatego. Wyjątek stanowią osoby w przeszłości eksponowane na zewnętrzne promieniowanie jonizujące, ponieważ znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju raka tarczycy.¹⁴

Leczenie jodem promieniotwórczym

Terapia jodem promieniotwórczym jest podstawową metodą radykalnego leczenia nadczynności tarczycy u dorosłych w przypadku:

• wola guzowatego toksycznego
• choroby Gravesa-Basedowa
• rozlanej autonomii tarczycy.
  
  

Poza normalizacją czynności tarczycy jod promieniotwórczy zmniejsza rozmiary wola, jest to jednak cel drugoplanowy.

Jod promieniotwórczy jest także stosowany w celu zmniejszenia objętości wola obojętnego, zarówno guzowatego, jak i miąższowego, powodującego objawy uciskowe w przypadku:

• przeciwwskazań lub braku zgody na leczenie operacyjne
• przebytego zabiegu operacyjnego szyi (z uwagi na znacznie zwiększone ryzyko powikłań w razie reoperacji).
  
  

W leczeniu nadczynności tarczycy jod promieniotwórczy można w wybranych przypadkach stosować u dzieci po 5 r.ż. i młodzieży. W celu zmniejszenia rozmiarów wola stosuje się go tylko u osób po 40 r.ż. (mniejsze ryzyko nowotworzenia). Po zastosowaniu ¹³¹I w dawce około 100 μCi/g tkanki objętość wola po roku od zakończenia leczenia zmniejsza się o 30-40%, a po trzech latach o 50-60%. Jako że efekt radiojodoterapii nie jest natychmiastowy, a w początkowej fazie może dojść nawet do przejściowego niewielkiego powiększenia tarczycy, w przypadku umiarkowanych i nasilonych objawów uciskowych nadal preferuje się leczenie operacyjne. Zaleca się je także, gdy objętość wola jest duża (>60 ml), gdyż skuteczna dawka ¹³¹I przekracza zwykle dawkę dopuszczoną do stosowania w lecznictwie ambulatoryjnym, co zmniejsza efekty terapii, wymusza jej powtarzanie (niekiedy nawet kilkakrotne) i znacznie wydłuża czas leczenia. W celu zwiększenia jodochwytności i poprawy efektów leczenia wola stosuje się węglan litu 250 mg 2-3 razy dziennie przez kilka dni lub tyreotropinę w dawce 0,01-0,3 mg domięśniowo 24-72 godzin przed leczeniem ¹³¹I.¹⁵ U 3-10% pacjentów obserwuje się ostre popromienne zapalenie tarczycy będące działaniem niepożądanym terapii ¹³¹I. Objawia się ono bolesnym powiększeniem tarczycy, niekiedy gorączką i tyreotoksykozą, zwykle ma charakter przejściowy, ustępuje w pierwszym tygodniu po podaniu ¹³¹I i nie wymaga leczenia. Aby mu zapobiec, osobom z cechami ucisku podaje się glikokortykosteroidy, np. prednizon w dawce 30 mg/24 h, a w celu kontrolowania objawów tyreotoksykozy – β-adrenolityki.

Znacznie rzadziej opisywano zapalenie przełyku.

U 20-30% pacjentów w ciągu 5 lat po leczeniu ¹³¹I z powodu wola obojętnego rozwija się niedoczynność tarczycy.¹⁵

Podsumowanie

Tarczyca powiększa się zwykle powoli, a istotne objawy uciskowe pojawiają się, gdy wole osiąga duże rozmiary i rozrasta się w górnym otworze klatki piersiowej. Wskazaniem do leczenia wola są zaburzenia czynności tarczycy, podejrzenie nowotworu złośliwego, objawy uciskowe oraz istotny defekt kosmetyczny. Nagłe pojawienie się chrypy, duszności czy zaburzeń połykania u osoby z twardym wolem jest wskazaniem do pilnej diagnostyki w kierunku raka tarczycy. W leczeniu wola łagodnego stosuje się przede wszystkim jod promieniotwórczy i tyreoidektomię. Wskazania do leczenia zachowawczego lewotyroksyną i preparatami jodu zostały w ostatnim czasie znacznie ograniczone.