U 90% osób zakażonych prątkiem gruźlicy zakażenie pozostaje w fazie utajenia i nigdy nie rozwija się do aktywnej postaci choroby. Jedynym świadectwem wskazującym na to, że w organizmie tych osób mogą znajdować się prątki gruźlicy, jest dodatni wynik testu immunologicznego – próby tuberkulinowej i testu opartego na pomiarze interferonu γ w próbce krwi (IGRA – interferon γ release assay).
Na gruźlicę zapada 10% osób zakażonych, najczęściej niedługo po zakażeniu. Ponad połowa tych osób, u których dochodzi w jakimś momencie do rozwoju gruźlicy, choruje w ciągu roku, nawet już po 6 tygodniach od zakażenia. Duże ryzyko zachorowania utrzymuje się przez pierwsze dwa lata od zakażenia i stopniowo spada, niemniej do reaktywacji gruźlicy dojść może nawet po bardzo długim, kilkudziesięcioletnim okresie latencji zakażenia.4,5
Najważniejszym działaniem w walce z gruźlicą jest szybkie jej wykrywanie i prawidłowe leczenie chorych. Opóźnienie w rozpoznawaniu gruźlicy naraża chorego na ciężkie powikłania, a społeczność na groźbę zakażenia prątkiem gruźlicy. Zagrożeniem szczególnie poważnym jest gruźlica wielolekooporna. Wyniki leczenia MDR-TB często są złe, chorzy długo prątkują, stanowiąc w tym czasie źródło zakażenia.
Przyczyny zwłoki w rozpoznawaniu gruźlicy są różne, wśród nich można wymienić:
- nieszukanie opieki medycznej przez chorych, którzy często wywodzą się ze środowisk o niskim statusie społecznym
- utrudniony dostęp do tej opieki, który może wynikać z braku uregulowań dotyczących gruźlicy, co sprawia, że chory z podejrzeniem gruźlicy płuc nie ma pierwszeństwa w dostępie do opieki specjalistycznej
- zapominanie przez lekarzy o gruźlicy podczas diagnozowania chorego.6,7
Na podstawie naturalnej historii gruźlicę dzieli się na pierwotną, występującą w ciągu kilku miesięcy po zakażeniu, i popierwotną. W krajach o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy pierwotna postać choroby występuje najczęściej u dzieci, w krajach o niskiej zapadalności zdarza się nawet u osób w podeszłym wieku. Gruźlica popierwotna jest wynikiem reaktywacji wcześniejszego zakażenia lub rzadziej reinfekcji nowym szczepem prątków. Gruźlica pozapłucna jest w większości przypadków konsekwencją rozsiewu krwiopochodnego prątków, do którego dochodzi wkrótce po zakażeniu.
Objawy gruźlicy
Gruźlica ma zwykle przebieg podostry. U pacjentów w immunosupresji zdarza się gwałtowny przebieg choroby o obrazie klinicznym sepsy lub nagłego, ciężkiego zapalenia płuc. Szybkie rozpoznanie gruźlicy decyduje wówczas o losach chorego.
Najczęstszym objawem gruźlicy płuc u dorosłych, obecnym u większości chorych, jest kaszel – suchy lub z wykrztuszaniem plwociny. Zdarzyć się mogą krwioplucia i masywne, zagrażające życiu krwotoki płucne. W wielu przypadkach chorzy szukają pomocy medycznej po kilku tygodniach lub nawet miesiącach nasilającego się kaszlu. Kaszel wyprzedza zwykle inne objawy: zmniejszenie masy ciała, gorączkę, zazwyczaj najwyższą wieczorem, nocne poty. Gorączka występuje u połowy chorych na gruźlicę płuc. Zanika szybko, po kilku dniach leczenia.
Ważne jest, by brać pod uwagę, że osoby zgłaszające się do lekarza z powodu kaszlu trwającego dwa tygodnie lub dłużej mogą chorować na gruźlicę. Jeśli nie można wiarygodnie wyjaśnić przyczyny kaszlu, należy rozpocząć badania ukierunkowane na gruźlicę. Takie postępowanie jest zgodne ze standardami opracowanymi w 2012 r. dla krajów Unii Europejskiej i standardami do użytku globalnego z 2014 r. (ISTC – International Standards for Tuberculosis Care). Kaszel występuje w wielu powszechnych chorobach dróg oddechowych, powszechniejszych niż gruźlica, takich jak ostre zakażenia i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zawsze jednak trzeba pamiętać o gruźlicy.
Nie wszyscy chorzy na gruźlicę płuc kaszlą; u 25% ten objaw choroby nie występuje. Przypadki gruźlicy kryją się także w grupie chorych, którzy gorączkują i mają nocne poty, bez innych objawów. Chory na gruźlicę, który szuka pomocy medycznej z powodu gorączki, przychodzi do lekarza zazwyczaj dopiero po 3 tygodniach występowania tego objawu (od 3 do 90 dni od początku gorączki). Jeśli jest to osoba z zaburzeniami odporności, to działania diagnostyczne ukierunkowane na gruźlicę trzeba podjąć niezwłocznie. Taki chory zagrożony jest gruźlicą rozsianą, wielonarządową.
Objawy gruźlicy innych narządów nie są specyficzne dla tej choroby i wskazują na nieokreślony proces zapalny lub rozrostowy. Gruźlica pozapłucna może być przyczyną przewlekłej gorączki, dla której nie ma innego wyjaśnienia.8-12
Grupy ryzyka i czynniki ryzyka zachorowania na gruźlicę
Wykrywanie przypadków gruźlicy bywa efektywniejsze, gdy wiemy, w jakich grupach społecznych gruźlica występuje częściej niż w całej populacji, i gdy znamy czynniki zwiększające ryzyko przejścia utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy w aktywną chorobę.
Tabela 1. Grupy ze zwiększonym ryzykiem gruźlicy i poszczególne czynniki ryzyka reaktywacji gruźlicy4,5,13
Grupą ryzyka są m.in. imigranci z krajów o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy, bezdomni, więźniowie i osoby, które w przeszłości przebywały w więzieniu, a także pracownicy ochrony zdrowia i osoby tych zawodów, w których może dojść do kontaktu z chorym na gruźlicę (strażnicy więzienni, pracownicy ośrodków dla azylantów i schronisk dla bezdomnych). Najbardziej zagrożone są osoby, które miały kontakt z prątkującym chorym na gruźlicę w ciągu ostatnich dwóch lat (tab. 1).
Duże ryzyko reaktywacji gruźlicy, od 20 do blisko 40 razy większe niż pozostali, mają osoby zakażone HIV. Leczenie antyretrowirusowe zmniejszyło o 80% zapadalność na gruźlicę wśród osób zakażonych HIV, jednak zapadalność w tej grupie jest zawsze większa niż w całej populacji.
Na całym świecie przybywa chorych na cukrzycę. W 2035 r. ich liczba ma sięgnąć 600 mln. Epidemia cukrzycy może wpłynąć na globalną sytuację epidemiologiczną gruźlicy, ponieważ w grupie chorych na cukrzycę ryzyko przejścia utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy w chorobę aktywną jest przeciętnie trzy razy większe niż u pozostałych osób. Chorzy, u których cukrzyca nie jest dobrze kontrolowana, mogą mieć nawet osiem razy większe ryzyko gruźlicy w porównaniu z całą populacją.
Ryzyko gruźlicy wzrasta u osób spożywających duże ilości alkoholu. U osób pijących więcej niż 40 g alkoholu (czystego po przeliczeniu) na dzień lub z powikłaniami alkoholizmu występuje trzykrotnie większe ryzyko zachorowania niż w całej populacji.
Palacze papierosów mają od 2 do 3 razy większe ryzyko gruźlicy niż osoby niepalące. Ryzyko zachorowania na gruźlicę wzrasta z liczbą wypalanych papierosów, z latami palenia i dodatkowo, jeśli współwystępuje POChP. Dym papierosowy zaburza miejscową odpowiedź immunologiczną płuc, co prowadzi do szybszego namnażania prątków gruźlicy i większej destrukcji miąższu płucnego. Chorzy na gruźlicę palący intensywnie papierosy mają więcej jam w płucach; jamy są bardziej rozległe.