Postępowanie w przypadkach gruźlicy z ujemnymi wynikami badań mikrobiologicznych

Wykrycie prątków kwasoopornych w plwocinie i wykazanie w badaniu molekularnym, że są to prątki z grupy M. tuberculosis complex, upewnia nas szybko, że chory ma gruźlicę płuc. Diagnostyka jest znacznie trudniejsza, gdy u chorego z podejrzeniem gruźlicy wynik bakterioskopii plwociny jest ujemny i gdy nie wykazano, że jest tam materiał genetyczny M. tuberculosis complex. Nie czekając na posiew, którego wynik zresztą także może być ujemny, należy wykonać wówczas dodatkowe badania, które rozpoznanie gruźlicy uwiarygodnią. Rozpoznawanie gruźlicy tylko na podstawie zmian w badaniu radiologicznym płuc, które – jak wspomniano – nie są specyficzne, powinno być sytuacją wyjątkową.^8,10,11

Znaczenie tomografii komputerowej w diagnostyce gruźlicy płuc

Pomocna w takich niejednoznacznych przypadkach jest tomografia komputerowa (TK). Badanie wykrywa małe zmiany miąższowe, drobne jamy, powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia charakterystyczne dla gruźlicy pierwotnej, niewielkie zmiany opłucnowe. Wymienione wyżej zjawiska, stwierdzane u osoby z podejrzeniem gruźlicy, zwiększają prawdopodobieństwo takiego rozpoznania.

Niektóre zmiany spotykane u chorych na gruźlicę można dobrze uwidocznić metodą tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (TKWR). Są to np. guzki o przypadkowej dystrybucji, świadectwo rozsiewu krwiopochodnego, oraz guzki zlokalizowane w środkowej części zrazika. Guzki środkowej części zrazika i linijne zacienienia układające się w literę Y i V tworzą razem obraz pączkującego drzewa (tree-in-bud-appearance) (ryc. 2 A, B). Pączkujące drzewo nie jest patognomoniczne dla gruźlicy, świadczy jedynie o aktywnym procesie zapalnym w oskrzelikach, występuje np. w mikobakteriozach, w mukowiscydozie.^17,18

Rycina 2 (A, B). Tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (TKWR) płuc. W płucu prawym, głównie w płacie górnym, masywne zlewające się zagęszczenia miąższowe, niektóre z rozpadem (1), inne z bronchogramem powietrznym (2). Drobne guzki centralnej części zrazika, przyjmujące obraz pączkującego drzewa (tree in bud) (3). Gruźlica płuc z radiologicznymi objawami wskazującymi na aktywność procesu (dzięki uprzejmości dr Iwony Bestry, Zakład Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc)

Inne badania przydatne w rozpoznawaniu gruźlicy

Szansę na uzyskanie materiału klinicznego, który pozwoli na potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy, daje bronchoskopia z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym i biopsją przezoskrzelową z miejsca zmian chorobowych. Wykazanie w materiale tkankowym ziarniniaków zbudowanych z komórek nabłonkowatych i olbrzymich, zwykle z kwasochłonną martwicą, wskazuje na gruźlicę. Trzeba jednak pamiętać, że podobne zmiany występują w innych chorobach.^4,8,11

U chorych, u których nie udało się wykryć prątków gruźlicy i u których starannie wykluczono inne przyczyny zmian w płucach, przydatne mogą być testy IGRA lub próba tuberkulinowa (PT). W takich przypadkach dodatni wynik IGRA lub PT jest argumentem za rozpoznaniem gruźlicy. Pozostaje jednak niepewność, czy chory nie jest po prostu zakażony prątkiem gruźlicy, a zmiany w badaniu radiologicznym płuc mają inną etiologię. Dodatni wynik PT sprawia jeszcze inne problemy interpretacyjne, omówione w dalszej części artykułu.^4,5

Testy wykrywające utajone zakażenie prątkiem gruźlicy

Próbę tuberkulinową wykonuje się, wprowadzając śródskórnie w zewnętrzną część przedramienia badanej osoby oczyszczoną tuberkulinę, zawierającą >200 białek wydzielanych przez M. tuberculosis podczas wzrostu w hodowli. Są tam białka specyficzne dla M. tuberculosis i białka spotykane we wszystkich prątkach rodzaju Mycobacterium, łącznie z prątkami BCG (atenuowane prątki M. bovis). Interpretując wynik PT, nie wiemy, czy jest dodatni dlatego, że badana osoba jest zakażona prątkiem gruźlicy, czy dlatego, że była narażona na prątki niegruźlicze lub została w przeszłości zaszczepiona szczepionką BCG.

Testy IGRA są, podobnie jak próba tuberkulinowa, przeznaczone głównie do wykrywania utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy. Pierwszy z dostępnych na rynku testów IGRA (QuantiFERON-TB Gold i QuantiFERON-TB Gold In Tube, Cellestis Ltd, Carnegie Australia) opiera się na metodzie ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). W teście tego typu mierzone jest stężenie IFN-γ wydzielanego ex vivo, po inkubacji pełnej krwi z białkami o takiej samej strukturze jak białka wytwarzane w warunkach naturalnych przez M. tuberculosis. Te białka to ESAT 6 i CFP 10 (QuantiFERON-TB Gold In Tube ma dodatkowo białko TB7.7), wysoce specyficzne dla prątków gruźlicy, które nie występują w większości prątków niegruźliczych.

W drugim z testów IGRA (T-SPOT.TB, Oxford Immunotec, Abingdon, UK) zlicza się komórki wydzielające IFN-γ, po inkubacji komórek jednojądrzastych z krwi obwodowej z wymienionymi wyżej białkami.

Testy IGRA mają istotną przewagę nad PT – wcześniejsze szczepienie BCG nie ma wpływu na ich wynik. Wiele badań wykazało ponadto większą czułość IGRA w stanach immunosupresji. Wadą IGRA, podobnie jak PT, jest fakt, że dają wynik dodatni zarówno u osób zdrowych, jedynie z utajonym zakażeniem prątkiem gruźlicy, jak i u chorych na gruźlicę. Testy IGRA, podobnie jak PT, nie odróżniają świeżego zakażenia, z największym ryzykiem przejścia w gruźlicę aktywną, od zakażenia, do którego doszło przed laty. Testy IGRA nie są przydatne do monitorowania skuteczności leczenia przeciwprątkowego.^4,5

Czy można rozpoznać gruźlicę bez potwierdzenia bakteriologicznego?

Zgodnie ze standardami, w sytuacji gdy nie udało się uzyskać potwierdzenia bakteriologicznego, możliwe jest rozpoznanie gruźlicy jedynie na podstawie kryteriów klinicznych.

U osób w immunosupresji i u ciężko chorych decyzję o leczeniu należy podejmować szybko, nie czekając na wyniki badań. Algorytm rozpoznawania gruźlicy przedstawiono na rycinie 3.^4,9,11

Rycina 3. Algorytm rozpoznawania gruźlicy^4,9,11
*Jeśli występuje ryzyko MDR-TB, wskazany jest test molekularny wykrywający szybko oporność na ryfampicynę lub na ryfampicynę i izoniazyd
**Badania dodatkowe pomocne w decyzji o rozpoznaniu gruźlicy: tomografia komputerowa, badanie histologiczne wycinka pobranego w czasie bronchoskopii, próba tuberkulinowa/IGRA;
BAL – płukanie oskrzelowo- -pęcherzykowe; MDR-TB – gruźlica wielolekooporna;
IGRA – test oparty na pomiarze interferonu γ w próbce krwi