Także w Polsce upowszechnia się terapia lekami biologicznymi o działaniu przeciwzapalnym, która zwielokrotnia ryzyko reaktywacji gruźlicy. Zwiększa się liczba osób poddanych immunosupresji, w tym tak silnej, jaką stosuje się po przeszczepieniach narządów.

Inne czynniki ryzyka zachorowania na gruźlicę po zakażeniu to przewlekła niewydolność nerek, pylica krzemowa, stan po gastrektomii, białaczki i chłoniaki, raki w obrębie głowy i szyi, rak płuca (tab. 1).^8-10,13-16

Aktywne poszukiwanie gruźlicy w grupach ryzyka i u osób z czynnikami ryzyka

Wobec osób, u których ryzyko zachorowania na gruźlicę jest bardzo duże, zaleca się aktywne poszukiwanie gruźlicy i wykrywanie utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy.

Nie ma pełnej zgodności ekspertów, u kogo należy wykonywać tak ukierunkowane badania przesiewowe: zdjęcie klatki piersiowej, testy wykrywające zakażenie latentne. Bez wątpienia są to osoby mające niedawno kontakt z chorym prątkującym i osoby z medycznymi czynnikami ryzyka reaktywacji gruźlicy (zakażeni HIV, kandydaci do leczenia biologicznego np. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby Leśniowskiego-Crohna, łuszczycy, chorzy oczekujący na przeszczepienie narządu).^4,5,14,15

Rola badania radiologicznego klatki piersiowej w rozpoznawaniu gruźlicy

Rycina 1 (A). RTG klatki piersiowej (AP i boczne). Nieregularne i okrągławe obszary zagęszczeń miąższowych, rozległe w płacie górnym oraz w segmencie szczytowym płata dolnego płuca prawego (dzięki uprzejmości dr Iwony Bestry, Zakład Radiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc)

W każdym przypadku podejrzenia gruźlicy płuc należy wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. Niepowikłana gruźlica pierwotna ujawnia się w badaniu radiologicznym powiększeniem węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia oraz niewielkim zacienieniem w płucu, które występuje najczęściej pojedynczo, zazwyczaj po prawej stronie w środkowym polu płucnym. Obecny może być płyn w jamie opłucnej. W gruźlicy popierwotnej zmiany umiejscawiają się zwykle w tylnych segmentach górnych płatów i w segmentach szczytowych płatów dolnych płuc (ryc. 1 A, B). Są to często obustronne, zlewające się, plamiste zacienienia, guzki i zagęszczenia smugowate. Zacienienia mogą obejmować wszystkie pola płucne.

U osób zakażonych HIV, z liczbą komórek CD4+ mniejszą niż 200/ml, oraz w innych grupach chorych z ciężkimi zaburzeniami odporności gruźlica przybiera w badaniu radiologicznym postać gruźlicy pierwotnej, z powiększeniem węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia oraz rozsiewem prosowatym.^4,17

Badanie radiologiczne nie rozstrzyga o rozpoznaniu gruźlicy, jednak chory, u którego wykryto naciek z jamą, powinien być jak najszybciej kierowany do szpitala, ponieważ wymaga izolacji z powodu zakaźności, jeśli ma gruźlicę.

Badania mikrobiologiczne i ich znaczenie w diagnostyce gruźlicy

Nie można potwierdzić rozpoznania gruźlicy bez badań mikrobiologicznych materiałów pobranych z miejsc objętych procesem chorobowym. W celu wykrycia prątków i ich identyfikacji wykonuje się bakterioskopię, badania molekularne i posiewy, ponadto testy wykrywające lekooporność.

Przy podejrzeniu gruźlicy płuc należy pobrać od chorego co najmniej dwie próbki plwociny. W Polsce i w wielu krajach postępowaniem standardowym jest badanie plwociny uzyskanej w kolejnych dniach. W przypadku, w którym chory nie wykrztusza plwociny, zaleca się nebulizację 3% roztworem chlorku sodu lub bronchoskopię i płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL – bronchoalveolar lavage). Jako pierwsze wykonuje się badanie bakterioskopowe. Lekarz powinien poznać wynik bakterioskopii plwociny jak najszybciej, idealnie w ciągu jednego dnia, aby zapewnić izolację chorego, jeśli wynik jest dodatni. Dodatni wynik bakterioskopii stwierdza się zwykle u chorych z rozległymi zmianami w płucach, gdy w 1 ml plwociny znajduje się co najmniej 10 000 drobnoustrojów. Dodatni wynik badania bakterioskopowego wskazuje na gruźlicę, ale jej nie potwierdza, ponieważ uwidocznione prątki nie muszą być prątkami gruźlicy. Tak samo wyglądają pod mikroskopem prątki niegruźlicze, atypowe. W wielu laboratoriach dostępne są badania molekularne, które pozwalają ustalić, czy wykryte prątki należą do M. tuberculosis complex. Badania molekularne dają też możliwość wykrycia RNA lub DNA prątków w materiałach, gdzie są one nieliczne i nie uwidaczniają się w bakterioskopii.

Należy tu zaznaczyć, że samo tylko wykrycie RNA i DNA prątków z grupy M. tuberculosis complex u osoby, która nie ma objawów i zmian w badaniach obrazowych wskazujących na gruźlicę i u której wyniki pozostałych badań mikrobiologicznych, tzn. bakterioskopii i posiewu, są ujemne, nie stanowi bezwzględnego wskazania do rozpoznania aktywnej gruźlicy i leczenia.

Bardzo ważnym badaniem jest posiew pobranego materiału, ponieważ dodatni wynik posiewu przesądza o rozpoznaniu gruźlicy w sposób definitywny. Standardem są obecnie posiewy na podłożach płynnych w zautomatyzowanych systemach. Wynik takiego posiewu jest dodatni, gdy w 1 ml plwociny znajduje się co najmniej 100 prątków.

We wszystkich przypadkach gruźlicy potwierdzonych metodą hodowli wymagany jest test lekowrażliwości na główne leki przeciwprątkowe.

We współczesnym świecie zasadniczym celem w walce z gruźlicą jest zahamowanie szerzenia się MDR-TB. Zgodnie ze standardami dla krajów Unii Europejskiej, u chorych z czynnikami ryzyka MDR-TB należy wykonać test molekularny, który może szybko wykryć oporność na ryfampicynę lub na ryfampicynę i izoniazyd. Takie nowe systemy do szybkiego identyfikowania chorych z MDR-TB, w tym Xpert MTB/RIF rekomendowany przez WHO, dostępne są także w części laboratoriów w Polsce. Ryzyko, że gruźlica jest wywołana przez prątki oporne na leki dotyczy chorych, którzy już w przeszłości byli leczeni z powodu gruźlicy, także imigrantów z krajów o dużym rozpowszechnieniu MDR-TB (największe: Indie, Chiny, Rosja, Filipiny, Pakistan).

Xpert MTB/RIF wykrywa w ciągu dwóch godzin materiał genetyczny prątków gruźlicy bezpośrednio w badanym materiale klinicznym i jednocześnie wykrywa mutację związaną z opornością prątków na ryfampicynę. Test ma dużą czułość i zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania u chorych z ujemnym wynikiem bakterioskopii plwociny (czułość 68%), w przypadkach gruźlicy pozapłucnej i u dzieci. Starsze systemy przeznaczone do bezpośredniego wykrywania M. tuberculosis complex w materiale klinicznym mają niższą czułość, szczególnie w badaniu plwociny z ujemnym wynikiem bakterioskopii lub materiałów pozapłucnych. Co najważniejsze, nie wykrywają lekooporności.^4,8-11