Leczenie gruźlicy

Wszyscy chorzy na gruźlicę, włączając zakażonych HIV, którzy nigdy wcześniej nie byli leczeni i nie występują u nich czynniki ryzyka MDR-TB, powinni rozpocząć standardowe leczenie przeciwprątkowe. Śmiertelność w nieleczonej popierwotnej gruźlicy płuc przekracza 60%, dlatego leczenie chorych jest konieczne. Leki I rzutu, do których należy izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid i etambutol, są najważniejszymi lekami przeciwprątkowymi, skutecznymi i dobrze tolerowanymi. Standardowe leczenie gruźlicy płuc i gruźlicy pozapłucnej trwa 6 miesięcy i polega na przyjmowaniu przez dwa pierwsze miesiące czterech leków: ryfampicyny, izoniazydu, pirazynamidu i etambutolu, a przez kolejne cztery miesiące dwóch leków: izoniazydu i ryfampicyny. W przypadku wykrycia lekooporności prątków odpowiednio modyfikuje się leczenie.

Niepodanie któregoś z głównych leków, izoniazydu, ryfampicyny lub pirazynamidu, związane jest z koniecznością przedłużenia terapii. Na przykład całkowite leczenie chorego, który nie przyjmował pirazynamidu z powodu hepatotoksyczności, powinno trwać 9 miesięcy. Chorzy na MDR-TB dostają leki II rzutu, znacznie słabsze niż leki główne, dlatego ich terapia musi trwać co najmniej 20 miesięcy. Ważnym zadaniem lekarzy opiekujących się chorymi na gruźlicę jest przeciwdziałanie przerywaniu leczenia. Pomóc w tym mogą służby sanitarno-epidemiologiczne.^3,4,8-10

Chorzy na gruźlicę, u których wykryto HIV, powinni rozpocząć terapię antyretrowirusową już w trakcie leczenia przeciwprątkowego. WHO zaleca, by podanie leków antyretrowirusowych nastąpiło w ciągu 8 tygodni od początku leczenia przeciwprątkowego – u chorych z liczbą komórek CD4+ <50/ml w ciągu 2 tygodni. Po podaniu leków antyretrowirusowych następuje poprawa stanu immunologicznego chorych, co może prowadzić do zapalnego zespołu rekonstrukcji immunologicznej (IRIS – immune reconstitution inflammatory syndrome). Istotą IRIS w przypadku gruźlicy jest nasilona reakcja zapalna w odpowiedzi na antygeny prątków, która prowadzi do progresji zmian gruźliczych w płucach i innych narządach, np. do powiększania się gruźliczaków mózgu. Gwałtowność reakcji może zagrażać życiu chorego.^4,9

Omówienie niektórych postaci gruźlicy pozapłucnej

Gruźlica pozapłucna może zajmować każdy z narządów: serce, wątrobę, śledzionę, oczy, przewód pokarmowy, kręgosłup i inne. U części chorych gruźlica pozapłucna współwystępuje z gruźlicą płuc. Zdarzyć się mogą, zwykle u osób z zaburzeniami odporności, jednoczesne zmiany wielonarządowe. Groźną postacią gruźlicy pozapłucnej jest gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Ta postać choroby związana jest już we wczesnym okresie z dużą śmiertelnością. Dochodzi bowiem do zapalenia i do zmian zakrzepowych w naczyniach mózgowych, a w konsekwencji do udarów i zmian niedokrwiennych mózgu. Groźne są też gruźliczaki mózgu, które wywołują objawy związane z obecnością nieprawidłowej masy. Trwałym powikłaniem gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowym jest wodogłowie. Przy podejrzeniu gruźliczej etiologii zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zaleca się, zgodnie z międzynarodowymi standardami, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przy użyciu Xpert MTB/RIF.

Gruźlicze zapalenie osierdzia, które może przebiegać gwałtownie, kończy się zgonem w 40% przypadków, często z powodu ostrej tamponady serca. Przewlekłe zapalenie prowadzi do zaciskającego zapalenia osierdzia i niewydolności serca. Gruźlica układu moczowego ujawnić się może po 20 latach i później od zakażenia prątkiem gruźlicy. Należy brać pod uwagę gruźlicę jako przyczynę zwężenia moczowodu i wodonercza. Gruźlicze zapalenie jelit bywa mylone z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Gruźlica kości przedstawia się jako zlokalizowane zapalenie kości.^4,11,19

Trwałe następstwa gruźlicy płuc

Pozostałością gruźlicy płuc może być włóknienie miąższu płucnego, czasami o dużej rozległości. Zdarza się też, że mimo wyleczenia gruźlicy w płucach pozostają na stałe jamy. W jamach tworzą się grzybniaki, zagrażające krwotokami płucnymi. Trwałym następstwem gruźlicy są gruźliczaki, naśladujące w badaniach obrazowych proces nowotworowy płuc. Powikłaniem gruźliczego zapalenia opłucnej może być przewlekły ropniak i przetoka oskrzelowo-opłucnowa.¹⁹

Postępowanie wobec osób z kontaktu z chorym na gruźlicę płuc

Każdy przypadek gruźlicy należy zgłosić do terenowej stacji sanitarno-epidemiologicznej. Osoby, które miały styczność z chorym na gruźlicę w okresie prątkowania, obejmowane są nadzorem epidemiologicznym i podlegają działaniom diagnostycznym ukierunkowanym na wykrycie aktywnej gruźlicy lub zakażenia prątkami gruźliczymi. Jeśli zaistnieje taka konieczność, podlegają profilaktycznemu stosowaniu leków przeciwprątkowych (Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, Dz.U. z 2013 r. poz. 947 oraz 2014 poz. 619). Największe zagrożenie szybkim rozwojem gruźlicy po zakażeniu występuje u dzieci do lat 5, u osób zakażonych HIV lub z innymi zaburzeniami odporności. Wymienione osoby wymagają szybkich działań diagnostycznych, niezwłocznie po zidentyfikowaniu chorego, który stanowił dla swojego otoczenia źródło zakażenia.^4,5

Zmniejszanie transmisji zakażenia prątkiem gruźlicy

Pacjenci przyjęci do szpitala, u których z powodu objawów i zmian w badaniu radiologicznym można podejrzewać gruźlicę płuc, powinni być poddani izolacji oddechowej. Personel opiekujący się chorym powinien stosować maski z filtrami HEPA. Chorzy z dodatnim wynikiem bakterioskopii wymagają izolacji do czasu uzyskania ujemnego wyniku badania. Optymalnym miejscem izolacji chorych na gruźlicę wielolekooporną są sale z wentylacją z ujemnym ciśnieniem.^4,7

Chorzy hospitalizowani z powodu wstępnego rozpoznania pozaszpitalnego zapalenia płuc mogą w rzeczywistości mieć gruźlicę. Szczególnej uwagi wymagają, jak wykazano w międzynarodowym badaniu, chorzy, u których występują nocne poty, krwioplucie, spadek masy ciała, zmiany w płatach górnych płuc. Tacy chorzy, do czasu wyjaśnienia, powinni być poddani izolacji.

W takich niejasnych przypadkach, wybierając antybiotyki do leczenia domniemanego zapalenia płuc, trzeba mieć na uwadze, że fluorochinolony działają przeciwprątkowo. Mogą przez to wpływać ujemnie na czułość badań mikrobiologicznych ukierunkowanych na gruźlicę i zmniejszać objawy, co w rezultacie opóźnia rozpoznanie.²⁰