• terapeutyczna punkcja opłucnej (toracenteza)
• drenaż opłucnej
• pleurodeza chemiczna
• zespolenie (shunt) opłucnowo-otrzewnowe.
  
  

Warunkiem podjęcia leczenia płynu w opłucnej jest występowanie związanych z nim objawów, a w szczególności duszności. Chorzy, u których płyn nie wywołuje wyraźnych objawów klinicznych, nie wymagają takiej terapii.

Najczęściej stosowaną i najprostszą metodą leczenia duszności u chorego z płynem w opłucnej jest terapeutyczna toracenteza. Objętość jednorazowo ewakuowanego płynu zależy od indywidualnej tolerancji zabiegu, ale ze względu na ryzyko porozprężeniowego obrzęku płuc zwykle zaleca się, aby nie przekraczała 1500 ml. Ustąpienie duszności po punkcji opłucnej potwierdza związek tego objawu z obecnością płynu. Niestety, u większości chorych ustąpienie duszności jest tylko czasowe. Tempo jej narastania zależy od szybkości ponownego gromadzenia się wysięku w opłucnej. U chorych z krótkim przewidywanym okresem przeżycia (<3 miesięcy), długim okresem do ponownego pojawienia się duszności (>1 miesiąca) i pacjentów w złym stanie ogólnym powtarzane terapeutyczne punkcje opłucnej mogą stanowić jedyną linię leczenia duszności wtórnej do obecności płynu w opłucnej. Ze względu na niekorzystne konsekwencje leczenia powtarzanymi punkcjami opłucnej u wszystkich chorych w stosunkowo dobrym stanie ogólnym i z dłuższym przewidywanym okresem przeżycia zaleca się rozważenie innych metod terapii i zapobiegania nawrotom wysięku w opłucnej. Wśród nich najważniejsze znaczenie ma pleurodeza (obliteracja opłucnej). Istotą zabiegu jest wytworzenie zrostu pomiędzy opłucną trzewną i opłucną ścienną, który eliminując jamę opłucnej, zapobiega gromadzeniu się płynu. Warunkiem kwalifikacji chorego do pleurodezy jest wykazanie, że duszność w bezpośredni sposób zależy od obecności płynu (dowodzi tego ustąpienie duszności po terapeutycznej punkcji opłucnej), oraz możliwość całkowitego rozprężenia płuca po ewakuacji płynu. Tylko wtedy możliwe jest bezpośrednie przyleganie blaszek opłucnej warunkujące powstanie zrostu. U chorych z nowotworowym wysiękiem w opłucnej pleurodezę wykonuje się niemal wyłącznie z wykorzystaniem doopłucnowo stosowanych środków chemicznych (pleurodeza chemiczna). Największą skutecznością i bezpieczeństwem cechują się talk i jodopowidon. Inne substancje chemiczne wykorzystywane do pleurodezy chemicznej to np. doksycyklina i bleomycyna. Talk stosuje się w postaci pudru rozpylanego podczas wideotorakoskopii lub w postaci zawiesiny podawanej przez dren wprowadzony do opłucnej. Pozostałe leki podaje się niemal wyłącznie przez dren opłucnowy. Dren utrzymuje się przez 2-4 doby po zabiegu. Skuteczność pleurodezy w zapobieganiu nawrotom nowotworowego wysięku w opłucnej ocenia się na 70-95%.^18,19 Stwierdzono, że pleurodeza ma jedynie minimalny i nieistotny klinicznie wpływ na czynność układu oddechowego mierzoną za pomocą oceny dystrybucji gazów w płucach, statycznych pomiarów spirometrycznych, testów wysiłkowych i badań gazometrycznych. Wyniki długoletnich obserwacji prowadzonych u chorych, którzy przebyli pleurodezę z powodów innych niż nowotworowy wysięk w opłucnej, wykazały jedynie nieistotne klinicznie zmniejszenie całkowitej pojemności płuc (TLC – total lungs capacity) (89% wartości należnej TLC w grupie chorych po pleurodezie vs. 96% w grupie kontrolnej 96%).²⁰

U chorych, u których nie można uzyskać rozprężenia płuca (przeciwwskazanie do pleurodezy), należy rozważyć leczenie za pomocą stałego tunelowanego cewnika opłucnowego. Zaletą metody jest krótki czas pobytu w szpitalu konieczny do wprowadzenia cewnika. Do wad tej metody należą: stała utrata bogatobiałkowego płynu, dyskomfort związany z obecnością cewnika i konieczność obsługi układu drenującego przez pacjenta lub jego rodzinę. Zaobserwowano, że po 2-6 tygodniach utrzymywania cewnika u ponad połowy pacjentów może dojść do spontanicznej pleurodezy umożliwiającej nawet usunięcie cewnika.

Zespolenie opłucnowo-otrzewnowe jest wyjątkowo rzadko stosowane w leczeniu nowotworowego wysięku w opłucnej. Jego istotą jest połączenie jamy opłucnej z jamą otrzewnej za pomocą podskórnie zlokalizowanych cewników zawierających układ przepompowujący płyn z opłucnej do otrzewnej. Urządzenie jest stosunkowo zawodne i wymaga stałej obsługi przez pacjenta.

Podsumowując omówienie metod leczenia duszności wtórnej do nowotworowego wysięku w opłucnej, należy podkreślić, że oprócz uwarunkowań medycznych wybór metody leczniczej powinien uwzględniać preferencje i oczekiwania pacjenta. W związku z tym każdy chory przed kwalifikacją do leczenia powinien zostać dokładnie poinformowany o zaletach i wadach poszczególnych metod.

Leczenie duszności związanej z zespołem żyły głównej górnej

Przyczyną zespołu żyły głównej górnej (ZŻGG) jest przewlekły ucisk, naciek i/lub zakrzepica żyły głównej górnej (ŻGG). Niemal 85% przypadków zespołu rozwija się u pacjentów z chorobami nowotworowymi, w tym przede wszystkim z rakiem płuca. Niedrobnokomórkowy i drobnokomórkowy rak płuca są odpowiedzialne za odpowiednio 50% i 25% wszystkich przypadków.²¹ Do rzadszych przyczyn należą inne choroby nowotworowe, np. chłoniaki nieziarnicze (10%), oraz zakrzepica związana ze stosowaniem procedur wewnątrznaczyniowych, takich jak cewnikowanie żył centralnych czy wszczepianie kardiostymulatorów.²²

Głównym objawem ZŻGG jest duszność. Na całość zespołu składają się także inne objawy zastoju żylnego w obrębie nadprzeponowej części ciała: poszerzenie żył na powierzchni klatki piersiowej, obrzęk twarzy i kończyn górnych, kaszel, trudności w przełykaniu i ból w klatce piersiowej.

Złotym standardem w rozpoznaniu i lokalizacji zaburzeń przepływu w ŻGG jest flebografia konwencjonalna.²3 Obecnie badanie to jest jednak wykonywane rzadko, m.in. dlatego, że najczęściej nie pozwala na jednoznaczne ustalenie przyczyny zaburzeń przepływu. Znacznie powszechniej wykorzystywaną i mniej inwazyjną metodą jest tomografia komputerowa z kontrastem, która pozwala na ocenę samego naczynia, jak również przylegających struktur anatomicznych, co niemal zawsze umożliwia rozpoznanie przyczyn niedrożności ŻGG. W przypadkach, gdy ZŻGG nie stanowi zagrożenia dla życia, leczenie zależy od typu histologicznego guza i stopnia zaawansowania. Najczęściej jest to chemio- i/lub radioterapia. W przypadku nasilonych lub szybko rozwijających się objawów (m.in. duszności) należy rozważyć zastosowanie protez wewnątrznaczyniowych. W stanach zagrażających życiu, przebiegających z niewydolnością oddechową, obrzękiem mózgu lub depresją ośrodkowego układu nerwowego, wskazana jest ratunkowa radioterapia i protezowanie żyły głównej górnej. Radioterapia poprzedzona implantacją protezy wewnątrznaczyniowej jest leczeniem pierwszego wyboru u chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuc. Zaletą wewnątrznaczyniowych stentów jest szybki efekt terapeutyczny oraz możliwość ich zastosowania bez względu na wynik badania histopatologicznego. Protezowanie ŻGG cechuje się wysoką skutecznością (u 95% pacjentów udaje się uzyskać poprawę) oraz niskim wskaźnikiem nawrotów (ok. 11%).²⁴

Stosowanie glikokortykosteroidów znajduje uzasadnienie jedynie w wypadku niektórych nowotworów (np. chłoniaków) oraz w zapobieganiu obrzękowi krtani podczas radioterapii. W innych przypadkach ich zlecanie nie jest wskazane.

Leczenie duszności wtórnej do rozsiewu nowotworowego drogą naczyń chłonnych (lymphangiosis carcinomatosa)

Lymphangiosis carcinomatosa jest to wewnątrzpłucny rozsiew nowotworowy drogą naczyń chłonnych. Taką postać rozsiewu nowotworowego obserwuje się najczęściej u chorych na raka sutka, płuc, gruczołu krokowego i przewodu pokarmowego. Zajęcie przebiegających w przestrzeniach śródmiąższowych płuc naczyń chłonnych zwykle cechuje się nasiloną dusznością, a często także zaburzeniami wymiany gazowej. Podstawę leczenia stanowi leczenie systemowe swoiste dla poszczególnych nowotworów. U części chorych skuteczna jest terapia glikokortykosteroidami, np. prednizonem w dawce 60 do 100 mg/24 h. W przypadku zmniejszenia duszności należy kontynuować leczenie najniższą skuteczną dawką,²⁵ przy braku poprawy po tygodniu stosowanie glikokortykosteroidów należy przerwać.

Nieswoiste metody leczenia duszności u chorych na raka płuc

Nieswoiste, farmakologiczne i niefarmakologiczne, metody leczenia duszności znajdują zastosowanie zarówno u chorych, u których podjęto swoiste sposoby leczenia, jak i u licznych pacjentów, u których nie można takich metod wdrożyć.

Opioidy

Opioidy, a w szczególności morfina, są lekami pierwszego wyboru w leczeniu duszności w chorobie nowotworowej. Poprzez wpływ na receptory opioidowe w ośrodkowym układzie nerwowym morfina zmniejsza napęd oddechowy, reakcję na hiperkapnię oraz korową percepcję duszności. Działanie na obwodowe receptory opioidowe w drzewie oskrzelowym zmniejsza wydzielanie śluzu, hamuje odruch kaszlu, a według najnowszych doniesień prawdopodobnie również moduluje procesy zapalne oraz gojenie poprzez wpływ na komórki neuroendokrynne płuc.²⁶ Morfina zmniejsza uczucie lęku, a także przynosi bardzo korzystny efekt u pacjentów, u których duszność wiąże się z odczuciami bólowymi, na przykład spowodowanymi naciekiem nowotworowym ścian klatki piersiowej. Choć przyjmowanie opioidów może wiązać się z ryzykiem poważnych działań niepożądanych, to jednak nie ma danych świadczących o tym, że stosowanie leków z tej grupy do leczenia duszności mogłoby skutkować skróceniem okresu przeżycia. Przeciwnie, uważa się, że dzięki redukcji stresu psychicznego oraz obciążenia fizycznego (praca oddechowa) odpowiednie stosowanie opioidów może korzystnie wpływać na okres przeżycia.²⁷

Nie ma ujednoliconych zaleceń dotyczących dawkowania, sposobu podawania oraz rodzaju opioidu stosowanego w leczeniu duszności u chorych na raka płuc. Najczęściej zalecanym lekiem jest morfina. Na wzór schematów leczenia przeciwbólowego próbuje się także wykorzystywać inne leki – w zależności od nasilenia objawu. Przykład leczenia o stopniowo zwiększającej się intensywności przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5. Dawkowanie opioidów w leczeniu duszności³⁵