Metody nieswoiste ograniczają się do leczenia samego uczucia duszności, bez ukierunkowania na jej przyczynę. Obejmują zarówno farmakoterapię, jak i leczenie niefarmakologiczne.

W dalszej części artykułu zostaną omówione wybrane swoiste (ukierunkowane na przyczynę) i nieswoiste metody leczenia duszności u chorych na raka płuc. Nie należy także zapominać, że u wielu chorych przyczyna duszności może być tylko pośrednio związana z rakiem płuc lub wynikać z zastosowanego leczenia. W tych przypadkach kluczowe znaczenie ma ustalenie przyczyny duszności i podjęcie odpowiedniego leczenia przyczynowego (np. zatoru płucnego czy też zapalenia płuc stanowiącego powikłanie leczenia chemicznego).

Możliwości swoistego (ukierunkowanego przyczynowo) leczenia duszności u chorych na raka płuc

Leczenie duszności wtórnej do zaburzeń drożności tchawicy i dużych oskrzeli

Obturacja dróg oddechowych stanowi jedną z najważniejszych przyczyn duszności. W odróżnieniu od uogólnionej obturacji oskrzeli spotykanej w takich chorobach, jak astma i POChP, rak płuca wywołuje miejscową obturację dróg oddechowych. Stopień upośledzenia przepływu powietrza (a w konsekwencji także uczucie duszności) zależy od nasilenia tej obturacji oraz jej lokalizacji. Ponieważ sumaryczne pole przekroju poprzecznego dolnych dróg oddechowych jest najmniejsze w tchawicy i zwiększa się w kierunku obwodowym, miejscowa obturacja oskrzeli zlokalizowana obwodowo nie wpływa istotnie na sumaryczną wielkość oporu dla przepływu powietrza w drogach oddechowych. W przeciwieństwie do tego zaburzenia drożności tchawicy oraz w mniejszym stopniu także oskrzeli płatowych bardzo istotnie zwiększają opór dla przepływu powietrza. Przy założeniu, że przepływ powietrza ma charakter laminarny, zwężenie światła tchawicy o 50% skutkuje aż 16-krotnym zwiększeniem oporu dla przepływającego powietrza. W rzeczywistości ten przyrost jest jeszcze większy, ponieważ przepływ powietrza zbliża się bardziej do przepływu turbulentnego niż laminarnego. W związku z tym u wszystkich chorych na raka płuca, u których przyczyną duszności jest nowotworowe zwężenie tchawicy, podstawę leczenia stanowią metody poprawiające drożność zwężonego odcinka dróg oddechowych. Wśród nich największe znaczenie mają różne techniki bronchoskopowe, np.:

• mechaniczne usunięcie fragmentów guza
• usunięcie zwężenia z zastosowaniem lasera lub koagulacji argonowej
• protezowanie dróg oddechowych
• krioterapia
• terapia fotodynamiczna (PDT – photodynamic therapy)
• brachyterapia.
  
  

Ponadto możliwe jest napromienianie wiązką zewnętrzną, które dzięki zmniejszeniu masy guza może przyczynić się do poprawy drożności dróg oddechowych.

Każda z wymienionych powyżej metod ma swoje zalety i ograniczenia. Ich szczegółowe omówienie przekracza ramy niniejszego opracowania. Należy jednak zaznaczyć, że uzyskanie odpowiedniego efektu terapeutycznego jest w znacznym stopniu uwarunkowane doborem odpowiedniej metody. Decydujące znaczenie w tym względzie mają: 1) doświadczenia i możliwości ośrodka, 2) charakter i długość zwężenia, 3) czas do osiągnięcia efektu terapeutycznego.

Metody, których istota polega na bronchoskopowej resekcji mas nowotworowych ze światła tchawicy, mogą być stosowane tylko w przypadkach wewnątrzoskrzelowego rozrostu guza. Nie mają one natomiast zastosowania przy zwężeniu dróg oddechowych wywołanego uciskiem przez guz lub powiększone węzły chłonne śródpiersia.

Nie mniej ważne znaczenie ma czas do uzyskania efektu terapeutycznego. W przypadku szybko narastającej duszności efekt leczenia powinien być natychmiastowy. U chorych z przewlekłą i wolno narastającą dusznością efekt terapeutyczny może być nieco późniejszy. W tabeli 4 przedstawiono różne metody lecznicze oraz ich zastosowanie w zależności od charakteru zwężenia i okresu do uzyskania efektu terapeutycznego.

Tabela 4. Zastosowanie różnych endoskopowych metod leczenia duszności wywołanej upośledzeniem drożności dróg oddechowych w zależności od charakteru zmian w drogach oddechowych

Chociaż niektóre zabiegi można przeprowadzić za pomocą bronchofiberoskopu, to jednak w większości ośrodków preferuje się stosowanie bronchoskopów sztywnych. W przypadku zabiegów o charakterze terapeutycznym cechują się one zaletami, których nie mają bronchofiberoskopy i wideobronchofiberoskopy. Nierzadko podczas zabiegu wykorzystuje się zarówno bronchoskopy sztywne, jak i wideobronchofiberoskopy.

Wśród metod pozwalających uzyskać niemal natychmiastowy efekt terapeutyczny największe znaczenie mają mechaniczne usunięcie guza i poszerzenie światła dróg oddechowych za pomocą sztywnego bronchoskopu oraz zniszczenie (i waporyzacja) fragmentów nowotworu poprzez zastosowanie światła lasera lub koagulacji elektrycznej. Wyniki otrzymane za pomocą lasera i koagulacji elektrycznej są zbliżone.¹³ Metody te wykorzystują efekt termiczny działania wiązki światła lub prądu elektrycznego. Ze względu na podobny efekt terapeutyczny, podobne wskazania i przeciwwskazania obie metody mogą być stosowane zamiennie. Ważną zaletą koagulacji elektrycznej jest znacznie niższy koszt aparatury niezbędnej do przeprowadzenia zabiegu.

Spośród innych metod leczenia nowotworowych zwężeń dróg oddechowych na uwagę zasługuje krioterapia. Stosowane od niedawna sondy umożliwiające skuteczniejsze zamrożenie i usunięcie większych fragmentów tkankowych pozwalają na uzyskanie natychmiastowego efektu terapeutycznego. Chociaż skuteczność wyżej wymienionych metod jest wysoka, to jednak efekt ich stosowania jest z reguły nietrwały.¹⁴ Zależy to od ponownego rozrostu nowotworu do światła dróg oddechowych. Dlatego ważną rolę w leczeniu (i zapobieganiu) duszności spowodowanej nowotworowym zwężeniem dróg oddechowych odgrywa protezowanie tchawicy i dużych oskrzeli. Zabiegi protezowania dróg oddechowych są stosowane zarówno u chorych z wewnątrzoskrzelowym rozrostem guza, jak i u pacjentów ze zwężeniem dróg oddechowych wywołanym uciskiem. W tym pierwszym przypadku wszczepienie protezy (stentu) jest zwykle poprzedzone udrożnieniem dróg oddechowych za pomocą lasera lub koagulacji elektrycznej. Zadaniem stentu jest zapobieganie restenozie wywołanej ponownym miejscowym rozrostem nowotworu. W przypadku stosowania stentów u chorych ze zwężeniem wywołanym uciskiem lub zewnątrzoskrzelowym rozrostem guza ich wszczepienie poprzedza się poszerzeniem światła dróg oddechowych za pomocą sztywnego bronchoskopu o odpowiednio dużej średnicy lub też balonów ciśnieniowych. Dostępnych jest wiele różnych rodzajów stentów różniących się materiałem, z którego są wykonane, budową oraz techniką implantacji. Najważniejsze znaczenie w leczeniu nowotworowych zwężeń dróg oddechowych mają stenty sylikonowe i powlekane, samorozprężalne stenty metalowe. Nie ma przekonywających dowodów świadczących o przewadze stentów sylikonowych nad powlekanymi stentami metalowymi w leczeniu nowotworowych zwężeń dróg oddechowych.¹⁵

Należy pamiętać, że w świetle każdego stentu może gromadzić się wydzielina i upośledzać jego drożność, co może powodować nawrót duszności. Do rzadszych powikłań należy powstanie ziarniny upośledzającej drożność stentu i jego przemieszczenie się. Z tego względu w wielu ośrodkach chorzy z protezą w drogach oddechowych są poddawani rutynowej kontroli bronchoskopowej. Matsuo i wsp. wykazali jednak, że w grupie chorych bez nowych objawów oddechowych odsetek pacjentów, u których dzięki takiemu postępowaniu wykryto powikłania, jest bardzo niski.¹⁶ Kontrolne badanie bronchoskopowe jest konieczne w wypadku pojawienia się nowych objawów ze strony dróg oddechowych.

Poprawę drożności dróg oddechowych można także uzyskać dzięki zastosowaniu napromieniania guza. Można w tym celu stosować zarówno radioterapię wiązką zewnętrzną, jak i brachyterapię. Efekty obu tych metod leczniczych są opóźnione, co sprawia, że nie znajdują one zastosowania w leczeniu ostrej duszności wywołanej nowotworowym zwężeniem centralnych dróg oddechowych.¹⁷

Leczenie duszności wynikającej z obecności płynu w opłucnej

Rak płuca jest najczęstszą przyczyną nowotworowego wysięku w opłucnej. Chociaż mechanizmy gromadzenia się płynu w opłucnej u chorych na raka płuca mogą być różne, to jednak w praktyce pojawienie się jednostronnego wysięku w opłucnej niemal zawsze świadczy o jej nowotworowym zajęciu (cecha T4). Płyn w jamie opłucnej powoduje restrykcyjny typ zaburzeń wentylacji i objawia się dusznością. Jej nasilenie zależy od objętości płynu oraz od wyjściowego stanu czynnościowego układu oddechowego i układu krążenia. Niewielka ilość płynu może nie dawać żadnych objawów klinicznych, podczas gdy duża ilość zwykle powoduje duszność wysiłkową lub nawet spoczynkową. Podstawę leczenia duszności wtórnej do obecności płynu w opłucnej stanowią zabiegi ukierunkowane na usunięcie płynu oraz przeciwdziałanie jego nawrotom. Niestety, systemowe leczenie choroby nowotworowej (radio- i chemioterapia) jedynie w wyjątkowych przypadkach pozwala uzyskać kontrolę nad objętością płynu w opłucnej. W związku z tym u większości chorych konieczne jest stosowanie innych metod leczenia. Należą do nich: