Wybór drogi podania zależy od stanu pacjenta. U chorych wcześniej nieprzyjmujących opioidów leczenie powinno się rozpoczynać od 2,5-5,0 mg morfiny podawanej doustnie w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu. Lek należy stosować doraźnie lub – jeśli zapotrzebowanie jest większe niż 2 dawki w ciągu doby – regularnie. U chorych leczonych z powodu bólu innymi opioidami (np. tramadolem) zaleca się zamianę dotychczas stosowanego leku na morfinę. Pacjenci, u których nie można zastosować leczenia doustnego, powinni otrzymywać lek w postaci iniekcji podskórnych.

Stosunkowo nową metodą jest podawanie opioidów drogą wziewną w nebulizacji. Ze względu na łatwość stosowania, szybkie lokalne działanie i mniejszą ilość działań niepożądanych jest to atrakcyjna alternatywa dla drogi parenteralnej i doustnej w ostrych napadach duszności. Dane na temat ich skuteczności w badaniach naukowych są jednak sprzeczne. Obecnie nie ma wystarczających dowodów uzasadniających rekomendowanie rutynowego stosowania opioidów drogą wziewną.²⁷

Benzodiazepiny

Bardzo ważnym czynnikiem nasilającym duszność i pogarszającym jakość życia chorych na raka płuc jest lęk. Poprzez farmakologiczne zmniejszenie uczucia lęku, np. za pomocą midazolamu, pośrednio obniża się również odczucie duszności. Benzodiazepiny stosowane są najczęściej w przypadku paniki oddechowej oraz w okresie umierania (w połączeniu z morfiną).²⁸

Należy pamiętać, że podczas pozajelitowego stosowania morfiny i benzodiazepin powinien być zapewniony szybki dostęp do naloksonu i flumazenilu.

Tlenoterapia

Sama hipoksemia nie wywołuje uczucia duszności, powoduje ją pośrednio, poprzez zwiększenie wentylacji minutowej. Tlenoterapia znajduje uzasadnienie u tych chorych, u których duszność przebiega z hipoksemią. Tlen może być stosowany przez cewniki donosowe lub za pomocą maski. Stężenie tlenu w mieszaninie gazów wdechowych powinno być tak dobrane, aby zapewnić wysycenie krwi tlenem (mierzone za pomocą pulsoksymetru) wyższe niż 90-92%. U pacjentów bez hipoksemii podobną skuteczność do tlenoterapii ma podawanie powietrza, np. poprzez podmuch powietrza z wiatraka na twarz pacjenta.

Helioks

Helioks to mieszanina helu i tlenu w różnych proporcjach (np. helioks 28 = 28% tlenu i 72% helu). Hel ma znacznie mniejszą gęstość niż azot, główny składnik powietrza. Dzięki temu zmniejsza turbulentność przepływu, poprawia wentylację pęcherzykową, redukuje wysiłek oddechowy i przeciwdziała hiperinflacji. Główną barierą dla stosowania takich mieszanek w przewlekłej terapii jest koszt.

Opublikowano wyniki jednego porównawczego badania przeprowadzonego z randomizacją, w którym u chorych z dusznością w przebiegu raka płuca stosowano helioks 28, powietrze wzbogacone tlenem (28%) i powietrze atmosferyczne.²⁹ Wyniki wskazują na większą skuteczność mieszanki tlenu z helem w redukcji wysiłku i uczucia duszności zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku. W badaniu brało udział jedynie 12 pacjentów, więc jego wyniki wymagają potwierdzenia. W praktyce klinicznej helioks pozostaje zarezerwowany dla pacjentów, u których zawiodły wszystkie inne metody leczenia, oraz dla badań naukowych.

Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji

Nieinwazyjne wspomaganie wentylacji w leczeniu paliatywnym u chorych z dusznością wywołaną nowotworem budzi wiele kontrowersji. Dotychczas opublikowano wyniki tylko jednego badania przeprowadzonego z randomizacją, w którym porównano nieinwazyjną wentylację z tlenoterapią. Wskazują one na mniejsze zużycie morfiny i redukcję duszności mierzonej w zmodyfikowanej skali Borga w grupie leczonej za pomocą nieinwazyjnej wentylacji.³⁰ Pojawiły się jednak głosy krytyki, czy stosowanie tej metody nie wydłuża procesu umierania u pacjentów w terminalnej fazie choroby.³¹ Autorzy pracy podkreślają jednak, że nie bez znaczenia jest czas, w którym pacjenci z mniejszym dyskomfortem oddechowym przed śmiercią mogli pożegnać się z bliskimi i podjąć ostatnie ważne decyzje.³¹ Ograniczeniem dla szerszego stosowania tej metody jest brak odpowiedniego wyposażenia.³² Zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji w grupie pacjentów z rakiem płuca wymaga dalszych, bardziej szczegółowych badań, aby metoda ta mogła być rekomendowana do szerszego wykorzystania.

Wsparcie psychologiczne, edukacja pacjenta i rodziny oraz inne interwencje

Duszność jest odczuciem subiektywnym, w związku z czym jej percepcja może być modyfikowana poprzez oddziaływania psychologiczne. Pomoc psychologa, nauka technik relaksacyjnych czy wizualizacyjnych mogą przyczynić się do zmniejszenia uczucia lęku poprzedzającego duszność. Dużą wagę przywiązuje się również do edukacji pacjentów i ich rodzin: objaśniania natury dolegliwości, z której wynika duszność, czy nauki rozpoznawania czynników pogarszających duszność, takich jak zwiększony wysiłek. Takie działania edukacyjne pozwalają na unikanie tych czynników lub podanie leków działających objawowo na 30-45 min przed pojawieniem się lub przewidywanym nasileniem duszności.

W unikaniu nadmiernego wysiłku pomocna może być instalacja w miejscu zamieszkania pacjenta sprzętów ułatwiających poruszanie się po domu, a zwłaszcza w obrębie łazienki, np. specjalnych uchwytów, dostosowanie mieszkania do potrzeb osoby poruszającej się na wózku inwalidzkim, korzystanie z przenośnych źródeł tlenu.³³ Znaczenie rehabilitacji oddechowej i treningu fizycznego w raku płuca nie jest wystarczająco zbadane, jednak metody te są zalecane jako obiecujący element wielokierunkowej terapii duszności.³⁴

Podsumowanie

Duszność u chorych na raka płuca może być spowodowana różnymi mechanizmami. Kluczowe znaczenie dla prawidłowego leczenia ma właściwe rozpoznanie przyczyny duszności. W każdym przypadku, gdy to możliwe, należy dążyć do podjęcia swoistego, przyczynowo ukierunkowanego leczenia duszności. Nie mniej ważną rolę w jej terapii odgrywają nieswoiste metody farmakologiczne i niefarmakologiczne. Spośród nich największe znaczenie mają leki opioidowe. Należy pamiętać, że przyczyną duszności u chorych na raka płuc mogą być choroby współistniejące i/lub powikłania leczenia przeciwnowotworowego.