prof. dr hab. n. med. Wojciech Pluskiewicz

Złamania szyjki kości udowej są częste w przebiegu osteoporozy. Postępowanie terapeutyczne obejmuje modyfikację diety, wzrost aktywności fizycznej, prewencję upadków oraz farmakoterapię.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• przedstawić strategię zapobiegania złamaniu szyjki kości udowej
• wytłumaczyć pacjentowi, jak zorganizować sobie codzienne życie, układ mieszkania, aby zapobiec upadkom grożącym złamaniem szyjki kości udowej
• wdrożyć podstawowe postępowanie diagnostyczne u osoby z podejrzeniem złamania szyjki kości udowej
• omówić strategię leczenia złamania szyjki kości udowej i jej wpływ na przeżycie chorych
• omówić strategię zapobiegania ponownemu złamaniu szyjki kości udowej

Wprowadzenie

Osteoporoza jest powszechną chorobą cywilizacyjną. Jej najpoważniejszymi konsekwencjami są złamania biodra i kręgów. Ryzyko złamań wiąże się z procesem zaniku kostnego (osteoporozą) oraz upadkami. Wśród osób starszych podstawową przyczyną złamań są upadki, dlatego ocena stanu funkcjonalnego stanowi ważną część diagnostyki. Postępowanie terapeutyczne obejmuje modyfikację diety, wzrost aktywności fizycznej, prewencję upadków oraz farmakoterapię. Zawsze należy usunąć bariery architektoniczne w miejscu zamieszkania. Złamanie biodra to wskazanie do operacji w trybie nagłym, a efekt zależy od szybkiej pionizacji i aktywnej rehabilitacji.

Osteoporoza jako problem medyczny

Osteoporoza należy do grupy chorób cywilizacyjnych.¹ Zgodnie z danymi badania epidemiologicznego RAC-OST-POL, w reprezentatywnej grupie 625 Polek w wieku ponad 55 lat (średni wiek 68 lat) rozpoznanie osteoporozy rozumianej jako stan występowania niskiej gęstości mineralnej szyjki kości udowej (T-score poniżej –2,5) postawiono u 9,4% badanych.² To pokazuje, jak ważnym problemem medycznym i społecznym jest osteoporoza. Jest to choroba występująca częściej u kobiet, niemniej w szóstej dekadzie życia na jednego chorego mężczyznę przypada w przybliżeniu pięć lub sześć kobiet, a po 80 r.ż. ta proporcja wynosi około 1 do 2. Osteoporoza jest często nazywana cichym złodziejem kości, ponieważ zwykle nie ma jakichkolwiek wczesnych symptomów choroby i dopiero wystąpienie złamania wskazuje na obecność procesu zaniku kostnego. Częstość występowania osteoporozy oraz jej niemy klinicznie, bezobjawowy przebieg spowodował określenie jej jako cichej epidemii. Nieraz porównuje się ją do miażdżycy, ponieważ obie jednostki chorobowe mają podobny, podstępny przebieg, objawiają się dopiero w późnym stadium powikłaniami w postaci złamań (osteoporoza) lub zawałem mięśnia sercowego (miażdżyca).

Podstawowe czynniki sprzyjające występowaniu osteoporozy pierwotnej, związane z rozwojem cywilizacyjnym, to wydłużenie czasu życia oraz zmiany trybu życia (ograniczenie aktywności fizycznej, zmiana diety i stosowanie używek). Także wzrost czasu przeżycia w licznych chorobach przewlekłych przyczynia się do zwiększenia częstości występowania osteoporozy wtórnej. Również niektóre leki mogą powodować występowanie zaniku kostnego (glikortykosteroidy, leki przeciwdrgwkowe, antykoagulanty, inhibitory pompy protonowej i inne).

Zdrowotne oraz społeczne konsekwencje osteoporozy są poważne. Najważniejszym problemem są złamania, powstające w wyniku niewielkiego urazu, zwykle upadku z wysokości własnego ciała. Najczęstsze lokalizacje złamań dotyczą przedramienia, kręgów, kości ramiennej oraz nasady bliższej kości udowej, określa się je jako duże złamania osteoporotyczne. Konsekwencje złamań mogą być różne – od czasowego unieruchomienia aż po trwałe inwalidztwo. Najwięcej problemów stwarzają złamania kręgów i nasady bliższej kości udowej, które stanowią zagrożenie zgonem w wyniku powikłań dotyczących najczęściej układu krążenia.

Znaczenie medyczne złamań biodra pokazuje praca grupy polskich autorów, którzy wykazali, że w okresie od 2002 do 2010 r. nastąpił wzrost liczby złamań w tej lokalizacji o 20,7% dla kobiet i 57,6% dla mężczyzn.³ Te dane pochodzą z powiatu Piekary Śląskie, niemniej można je ostrożnie ekstrapolować na całą populację Polek. Także w skali globalnej liczba złamań osteoporotycznych jest duża – w 1990 r. zanotowano 1,19 mln złamań końca bliższego kości udowej u kobiet oraz 0,463 mln u mężczyzn. Szacuje się, że w przybliżeniu 2/3 łącznej liczby złamań osteoporotycznych dotyczy kobiet. Pomimo że w ostatnich dekadach w niektórych rejonach globu obserwuje się stabilizację lub nawet zmniejszenie liczby nowych złamań, ich ogólna liczba jest nadal wysoka. Ważne dane wnosi także praca polskich autorów dokumentująca liczbę złamań kości udowej w skali całego kraju.⁴

Znamy wiele definicji osteoporozy. Klasyczna definicja Albrighta, która mówi, że osteoporoza to stan, gdy jest „mniej kości w kości”,⁵ celnie określa istotę rzeczy z morfologicznego punktu widzenia. W 1993 r. World Health Organization (WHO) zaproponowała definicję osteoporozy w oparciu o dane z pomiarów densytometrycznych.⁶ Zastosowano wówczas dwa progi: T-score –1,0 oraz –2,5. Wartość T-score oznacza liczbę odchyleń standardowych od szczytowej wartości gęstości mineralnej kości (BMD – bone mineral density). Oznacza to, że wartość T-score pokazuje stan szkieletu niezależnie od wieku. Stan obniżonej BMD (osteopenii) występuje, gdy T-score znajduje się w granicach od –1,0 do –2,5, a dalsze obniżenie T-score upoważnia do rozpoznania osteoporozy. Dodatkowo, jeśli przy wartościach T-score poniżej –2,5 występują złamania o charakterze osteoporotycznym, mówimy o ciężkiej postaci osteoporozy. Ta definicja obejmuje kryterium diagnostyczne (wynik densytometrii końca bliższego kości udowej) oraz kliniczne w postaci złamań. Mimo uzasadnionych, logicznych podstaw tej definicji zbyt dużo wagi przywiązuje się do aspektu diagnostycznego, co powoduje, że ustalenie rozpoznania osteoporozy kojarzyło się zwykle tylko z obecnością T-score poniżej –2,5. Z tego powodu National Institute of Health (USA) zaproponował inną definicję, która nie ujmowała wartości densytometrycznych, a skupiała się na fakcie obniżonej wytrzymałości biomechanicznej tkanki kostnej.⁷ Takie kryterium definiuje osteoporozę jako chorobę wiodącą do złamań, pomijając aspekt diagnostyczny. Typowym przykładem znaczenia takiego ujęcia problemu rozpoznania osteoporozy są złamania bliższego końca kości udowej. Dla pacjenta nie jest ważne, jaką ma masę kostną; liczą się cierpienia i konsekwencje tego złamania. Dodatkowo należy pamiętać o społecznym i ekonomicznym znaczeniu osteoporozy, w pierwszym rzędzie kosztów operacyjnego leczenia złamań biodra.

Zasady diagnostyki osteoporozy

Prawidłowy proces diagnozowania osteoporozy wymaga przeprowadzenia wieloetapowego postępowania. Schorzenie rozwija się stopniowo, jest wypadkową wielu czynników, dlatego nawet najcelniejsza definicja nie jest w stanie ująć wszystkich aspektów. Z punktu widzenia lekarza praktyka najważniejsza jest wiarygodna ocena rzeczywistego zagrożenia wystąpienia złamań u danego pacjenta.

Proces diagnostyczny powinien obejmować następujące elementy:

• wywiad (ocena występowania czynników ryzyka)
• badanie przedmiotowe
• stan funkcjonalny
• dietę
• aktywność fizyczną
• badania laboratoryjne
• badania radiologiczne
• badania densytometryczne.

Uwzględnienie wszystkich powyższych danych umożliwia ocenę stopnia zagrożenia złamaniami jako podsumowanie procesu diagnostycznego. W tym celu stosuje się ocenę bezwzględnego ryzyka lub prawdopodobieństwa złamań w ciągu najbliższych 10 lat.