Wywiad

Wywiad to wstępny etap, podczas którego zbieramy informacje o tzw. klinicznych czynnikach ryzyka osteoporozy (złamania w przeszłości, złamania kości udowej u rodziców, współistniejące choroby, stosowane leki, używki, upadki, wahania masy ciała w przeszłości). U kobiet ważne są dane dotyczące nieregularności czynności hormonalnej jajników (występowanie okresów amenorrhoea) oraz typu i wieku wystąpienia menopauzy. Szczególnie istotne jest wczesne wystąpienie menopauzy (przed 45 r.ż.) oraz menopauza chirurgiczna, ponieważ wtedy proces zaniku kostnego jest szybszy niż w przypadku menopauzy naturalnej.⁸ Zawsze należy pytać o liczbę upadków w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Upadki są szczególnie istotne w podeszłym wieku; u 30% osób po 65 r.ż. zanotowano upadek w roku poprzedzającym badania, a w wieku powyżej 80 lat ten odsetek wzrastał do 40-50%.⁹ W badaniu RAC-OST-POL upadki w roku poprzedzającym badania występowały u 34% badanych i stanowiły najczęściej występujący czynnik ryzyka złamania.²

Badanie przedmiotowe

Znaczenie badania przedmiotowego jest niedoceniane. Koniecznie należy pacjenta zmierzyć i zważyć oraz obliczyć wartość indeksu masy ciała. Obniżenie wzrostu o 3-5 cm w stosunku do maksymalnego wzrostu w życiu jest okolicznością niepokojącą, szczególnie jeśli dotyczy osób w średnim wieku lub ma dużą dynamikę. Zawsze oceniamy stopień kifozy odcinka piersiowego kręgosłupa. Także niska wartość indeksu masy ciała sprzyja rozwojowi osteoporozy. W badaniu przedmiotowym warto zwrócić uwagę na ewentualny rozwój sarkopenii (zanik mięśni) przyczyniającej się do zwiększenia ryzyka upadków i złamań.

Stan funkcjonalny

Ważnym, niestety powszechnie pomijanym czynnikiem zwiększającym ryzyko występowania złamań, jest sprawność funkcjonalna, która w znacznym stopniu wpływa na ryzyko występowania upadków. Jest to szczególnie istotny aspekt u osób starszych, gdy upadki są częste, a w ich konsekwencji mamy do czynienia ze złamaniami końca bliższego kości udowej i kręgów. Stan funkcjonalny jest wypadkową sprawności motorycznej oraz sprawności intelektualnej. W skrajnych przypadkach spotyka się pacjentów zupełnie sprawnych fizycznie, ale z powodu np. zespołu otępiennego całkowicie zależnych od osób trzecich lub odwrotnie: osoby w pełni sprawne intelektualnie i całkowicie unieruchomione. Dopiero prawidłowe funkcjonowanie w obu tych obszarach może zniwelować zagrożenie upadkami i złamaniami.

Opracowano wiele testów oceniających stan funkcjonalny, ale ich stosowanie w praktyce nie jest łatwe; są czasochłonne, skomplikowane i raczej rzadko stosowane.

Stan funkcjonalny można ocenić za pomocą testu jakościowego, np. testu wstawania z fotela, lub skal jakości życia (ADL – activities of daily living, IADL – instrumental activities of daily living, skala Lawton). Łatwym do przeprowadzenia, godnym polecenia testem oceniającym sprawność jest test „wstań i idź” (SAG – stand up and go).¹⁰ Wykonuje się go w następujący sposób: pacjent siada na krześle, następnie na polecenie wstaje i idzie wzdłuż zaznaczonej linii 3 m, po czym wraca na krzesło. Czas wykonania ćwiczenia nie powinien przekraczać 10-12 s. W badaniu RAC-OST-POL kobiety z przebytym złamaniem, jak również pacjentki, które w roku poprzedzającym badania doznały upadku, na wykonanie testu potrzebowały o ponad sekundę więcej niż kobiety bez złamań i upadków w wywiadzie.¹¹

Pacjentki zagrożone złamaniem końca bliższego kości udowej wymagają szczególnie dokładnej diagnostyki i oceny stanu funkcjonalnego. Zaburzenia funkcjonalne są pochodnymi problemów dotyczących układu ruchu, narządu wzroku, funkcji ośrodkowego układu nerwowego czy schorzeń kardiologicznych. Z tych powodów zawsze warto rozważyć przeprowadzenie badania przez reumatologa, ortopedę, okulistę, neurologa lub kardiologa. Niejednokrotnie można podjąć skuteczne działania lecznicze, np. usunąć zaćmę, poprawić sprawność krążenia mózgowego czy wszczepić endoprotezę stawu kolanowego lub biodrowego. Jeśli nawet usunięcie przyczyny zaburzeń stanu funkcjonalnego nie będzie możliwe, pewne działania farmakologiczne lub niefarmakologiczne mogą poprawić sytuację wyjściową.

Dieta

Ocena diety jest zwykle pomijana, co wynika głównie z braku przygotowania merytorycznego. Istotna jest przede wszystkim odpowiednia podaż wapnia, białka, fosforanów i soli kuchennej. W badaniu RAC-OST-POL kobiety z przebytym złamaniem z dietą spożywały zaledwie 390 mg, a kobiety bez złamań 430 mg wapnia.¹² Spożycie wapnia było istotnie mniejsze u kobiet ze złamaniami niż wśród kobiet bez złamań, ale w obu grupach daleko było do realizacji dobowego zapotrzebowania. Często obserwujemy niskie spożycie białka, co u osób starszych przyczynia się do rozwoju sarkopenii. Ważne są także fosforany, których spożywamy za dużo; zwykle zbyt duża jest również zawartość w diecie soli kuchennej. Nadmiar soli kuchennej oraz białka, a także fosforanów sprzyjają występowaniu zwiększonej kalciurii.

Aktywność fizyczna

Niezbędnym warunkiem utrzymania prawidłowego stanu kośćca człowieka jest aktywność fizyczna. Ma ona dwa podstawowe kierunki oddziaływania: zwiększa masę kostną oraz poprawia sprawność funkcjonalną. W przypadku osób starszych, zagrożonych występowaniem złamań biodra lub kręgów ćwiczenia fizyczne mają przede wszystkim poprawić sprawność fizyczną i w ten sposób przyczynić się do zmniejszenia liczby upadków. Istotne jest utrzymywanie stałej aktywności fizycznej.

Badania laboratoryjne

W codziennej praktyce lekarskiej badania laboratoryjne nie odgrywają zbyt dużej roli w procesie diagnostycznym osteoporozy inwolucyjnej. Stosuje się je przy podejrzeniu osteoporozy wtórnej lub w przypadku diagnostyki różnicowej. Często spotykamy niedobory witaminy D, najczęściej awitaminoza D występuje u osób w podeszłym wieku, dlatego zawsze należy wykonać badanie witaminy D. Na potrzebę wykonania tego badania wskazują bóle kostne mogące być wyrazem osteomalacji. W przypadku pacjenta w podeszłym wieku znaczenie witaminy D jest dwojakie. Niedobór witaminy D wraz z niską podażą wapnia sprzyja występowaniu wtórnej, starczej nadczynności przytarczyc, co nasila proces zaniku kostnego. Drugi mechanizm mediowany przez witaminę D dotyczy jej wpływu na funkcję mięśni szkieletowych. Niedobór witaminy D przyczynia się do pogorszenia funkcji mięśni szkieletowych, czego konsekwencją jest zwiększenie ryzyka upadków.

Badania radiologiczne

Badania radiologiczne ciągle pozostają ważną częścią diagnostyki osteoporozy i służą do wykrywania niemych klinicznie złamań kręgów oraz potwierdzenia innych złamań. Zawsze należy rozważyć wykonanie badania RTG przy niskiej wartości pomiaru densytometrycznego (z T-score poniżej –2,5) oraz dolegliwościach bólowych kręgosłupa. W pewnym stopniu badania RTG kręgosłupa może zastąpić metoda morfometrycznych pomiarów wysokości kręgów, co umożliwia oprogramowanie części aparatów densytometrycznych.