Badania densytometryczne

Densytometria kostna to podstawowa metoda badawcza wykorzystywana u pacjentów z osteoporozą. Osteoporoza to proces zaniku tkanki kostnej, densytometria jest jedyną nieinwazyjną metodą dostarczającą ilościowej informacji o stopniu zaawansowania choroby. Podstawowe miejsca badań to kręgosłup lędźwiowy i koniec bliższy kości udowej. Zwykle do 60 r.ż. wystarczające dane wnosi badanie kręgosłupa, gdyż w tym okresie życia zanik dotyczy przede wszystkim istoty gąbczastej obecnej w trzonach kręgowych. U osób w podeszłym wieku badamy głównie koniec bliższy kości udowej, ponieważ badanie to najlepiej ocenia ryzyko złamań w tej lokalizacji.

Warunkiem wiarygodności diagnostycznej densytometrii jest wykorzystywanie tej samej aparatury (jeden producent, jeden model aparatu, jedna pracownia). W celu wiarygodnej oceny zmian wyników densytometrycznych w czasie każda pracownia powinna obliczyć błąd powtarzalności dla badań każdego miejsca szkieletu. Zwykle wartość BMD różniąca się o 3% dla kręgosłupa i 5% dla szyjki kości udowej jest uznawana za istotnie różną od wyniku badania wyjściowego. Badanie BMD kręgosłupa wykonuje się w odstępach rocznych, ewentualnie dwuletnich, a badania końca bliższego kości udowej z nieco mniejszą częstotliwością, raczej nie częściej niż co 2-3 lata. Przy interpretacji wyników densytometrycznych należy pamiętać, że tylko badania szyjki kości udowej (femoral neck), całego biodra (total hip) oraz kręgosłupa upoważniają do rozpoznania osteoporozy.

Ryciny 1 i 2 przedstawiają wyniki badań densytometrycznych kręgosłupa i biodra.

Rycina 1. Wynik badania densytometrycznego bliższego końca kości udowej

Rycina 2. Wynik badania densytometrycznego kręgosłupa lędźwiowego

Ocena ryzyka złamań

Algorytmem najszerzej stosowanym, zalecanym przez WHO, jest algorytm FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool).¹³ Jest on dostępny w formie kalkulatora on-line (http://www.shef.ac.uk/FRAX/). Istotne jest, że FRAX bierze pod uwagę estymowany czas życia, zatem ryzyko złamań jest wyrażone jako prawdopodobieństwo. U osób w podeszłym wieku to ryzyko jest bardzo duże, ale rzeczywiste prawdopodobieństwo się zmniejsza, gdyż pacjenci wcześniej umierają niż wystąpi złamanie. Algorytm FRAX w szacowaniu prawdopodobieństwa złamania uwzględnia następujące czynniki ryzyka: wiek, płeć, masę ciała, wzrost, przebyte uprzednio złamanie w okresie dorosłego życia, złamanie bliższego końca kości udowej u matki lub ojca w wywiadzie rodzinnym, palenie tytoniu, stosowanie glikokortykosteroidów systemowych, reumatoidalne zapalenie stawów, osteoporozę wtórną, spożycie alkoholu w ilości przekraczającej 3 jednostki dziennie (1 jednostka alkoholu to 10 ml czystego alkoholu, co odpowiada przykładowo 25 ml wódki, 75 ml wina lub 200 ml piwa) oraz wynik badania densytometrycznego szyjki kości udowej wyrażony wartością T-score. Wprowadzenie tych danych pozwala na obliczenie prawdopodobieństwa złamania osteoporotycznego wyrażonego w procentach w perspektywie 10-letniej, osobno dla złamania bliższego końca kości udowej oraz dla jakiegokolwiek złamania w jednej z lokalizacji uważanej za typową dla złamań nieurazowych (koniec bliższy kości udowej, ramię, dystalna część przedramienia, kręgi kręgosłupa). W odniesieniu do zagrożenia złamaniem biodra przyjęto próg 3%, jako wskazanie do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego. Oczywiście takie zalecenie musi być traktowane jako pomocnicza informacja wśród innych danych diagnostycznych. Szczególnie osoby starsze wymagają indywidualnego traktowania, terapia zawsze musi uwzględniać okoliczności zdrowotne i oczekiwania pacjenta.

Zasady postępowania zapobiegawczego i leczniczego

Postępowanie prewencyjne i lecznicze obejmuje wiele elementów. Modyfikacji musi ulec dieta, tak by zapewnić odpowiednią podaż wapnia (1000 mg wapnia elementarnego u osób dorosłych i 1300 mg u kobiet po menopauzie i osób w podeszłym wieku). Należy zadbać o ograniczenie podaży soli kuchennej i fosforanów, które zmniejszają wchłanianie wapnia, a także pamiętać o podaży białka. Niewłaściwa podaż białka zagraża wystąpieniem procesu zaniku mięśni (sarkopenii), który jest podstawowym elementem tzw. zespołu kruchości prowadzącego do upadków.

Kolejnym warunkiem powodzenia leczniczego jest stała aktywność fizyczna, kilka razy w ciągu tygodnia. Na kościec najlepiej oddziałują ćwiczenia typu obciążającego, np. spacer lub bieg. Zaleca się ćwiczenia o krótszym czasie trwania, ale bardziej intensywne, co szczególnie w grupie starszych pacjentów bywa trudne do uzyskania. Wskazane są także aerobik i taniec. Szczególnie godne polecenia są ćwiczenia tai-chi korzystnie wpływające na stan szkieletu kobiet po menopauzie.¹⁴ Optymalna aktywność fizyczna powinna obejmować ćwiczenia 2-3 razy tygodniowo po 30-60 minut. Zlecając ćwiczenia fizyczne, zawsze musimy brać pod uwagę ogólny stan pacjenta i możliwości ich praktycznej realizacji. Czasem zbyt aktywne ćwiczenia mogą spowodować wręcz negatywne skutki i zniechęcić pacjenta do aktywności fizycznej. Zdarza się, że pacjent podczas ćwiczeń upadnie, co wywołuje tzw. zespół poupadkowy. Taki pacjent w samej aktywności fizycznej upatruje przyczynę upadku, co skutkuje całkowitym zaniechaniem prowadzenia ćwiczeń. Czasem warto wykorzystać pomoc psychologiczną w celu pokonania tych barier.

Powyższe działania mogą w pewnym stopniu poprawić stan funkcjonalny i zmniejszyć ryzyko upadków, niemniej bardzo ważny jest udział lekarzy różnych specjalności (neurologa, kardiologa, okulisty, reumatologa czy ortopedy) w celu usunięcia przyczyn upadków. Znaczenie upadków jako czynnika ryzyka złamań jest szczególnie istotne wśród osób starszych. Taką grupę tworzą pacjenci zagrożeni złamaniem biodra, dlatego zawsze należy starać się ograniczyć ryzyko upadków, stosując wszystkie dostępne metody.

Omawiając zasady postępowania leczniczego, dopiero na końcu należy wymienić stosowanie leków, gdyż ich znaczenie w podeszłym wieku jest mniejsze niż u osób młodszych. Podstawowe znaczenie mają bisfosfoniany stosowane doustnie (kwas alendronowy, kwas ibandronowy, kwas ryzedronowy), ale z powodów ewentualnych działań niepożądanych oraz reżimu ich stosowania trudnego do praktycznej realizacji zawsze warto pamiętać o bisfosfonianach stosowanych dożylnie (kwas ibandronowy i zoledronowy). Dużą skuteczność wykazuje także denosumab stosowany co 6 miesięcy podskórnie.

Bardzo istotną rolę odgrywa także witamina D jako czynnik wpływający na metabolizm kostny oraz funkcję mięśni szkieletowych. Ten ostatni aspekt ma szczególnie istotne znaczenie w kontekście zmniejszenia liczby upadków będących pochodną tzw. zespołu kruchości. Przed zleceniem witaminy D należy oznaczyć jej stężenie w surowicy; powinno się ono mieścić w granicach 30-80 ng/ml. 1000 j. (25 μg) zwiększa stężenie witaminy D o 6-7 ng/ml. U pacjentów w podeszłym wieku, gdy nerkowa aktywacja w pozycji 1 jest często zaburzona, korzystny efekt może dać alfakalcydol w dawce 0,5-1,0 μg/24 h.

Poza zmianą diety, wprowadzeniem aktywności fizycznej, usunięciem lub zminimalizowaniem przyczyn upadków oraz farmakoterapią w zapobieganiu złamaniom biodra bardzo istotne znaczenie ma odpowiednie przygotowanie miejsca zamieszkania. Należy zadbać o dobre oświetlenie, usunąć ruchome przedmioty (dywaniki, krzesła), zamontować poręcze. Upadkom sprzyja posiadanie zwierząt domowych, np. małych psów czy kotów. Osoby z problemami z poruszaniem się powinny stosować kule, laski lub balkoniki.

Odrębnym zagadnieniem są bariery architektoniczne spotykane poza miejscem zamieszkania. Wejście do sklepu, autobusu czy pociągu, pokonanie kilku schodów w parku mogą nastręczać wielkich problemów. Jest to obszar kompetencji samorządu terytorialnego, który powinien usuwać te bariery architektoniczne z naszych miast i osiedli.

Osobnego omówienia wymaga kwestia działań, jakie należy podjąć, gdy dojdzie do złamania biodra. Terapią z wyboru jest operacyjne zespolenie. Operacja powinna być przeprowadzona w możliwie najkrótszym czasie od złamania (optymalnie w pierwszej dobie). Leczenie zachowawcze związane z wielotygodniowym unieruchomieniem to ogromne ryzyko powikłań zakrzepowych, niewydolności krążenia lub zapalenia płuc.

Kolejnym warunkiem powodzenia leczniczego jest jak najszybsza pionizacja, najlepiej w pierwszej dobie po zabiegu. Dalsze sukcesy są związane z prowadzoną rehabilitacją i stopniowym uruchamianiem pacjenta, tak by w ciągu kilku miesięcy uzyskać wcześniejszą sprawność. Nie jest to łatwe, wymaga pokonania bólu przez pacjenta, uporu i wytrwałości. Istotną rolę odgrywa rehabilitant, który powinien umiejętnie przeprowadzić pacjenta przez trudny okres uruchomienia. Niestety, z różnych powodów (brak współpracy ze strony pacjenta, jego zły stan zdrowia związany z innymi chorobami, brak dostępności do rehabilitacji) połowa pacjentów nigdy nie wraca do pełnej sprawności.