dr hab. n. med. Ewa Bałkowiec-Iskra

mgr Olga Kuzawińska

Analgetyki opioidowe zalecane są w leczeniu bólu o nasileniu od umiarkowanego do silnego, jednak ich stosowanie związane jest z występowaniem wielu działań niepożądanych. Brak postępowania profilaktycznego oraz leczniczego w razie ich wystąpienia może znacznie pogorszyć jakość życia chorego i stanowić przeszkodę w osiągnięciu pożądanego działania przeciwbólowego.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• wymienić działania niepożądane opiatów
• przedstawić strategię zapobiegania i leczenia działań niepożądanych opiatów
• rozpoznać działania niepożądane opiatów wymagające pilnego skierowania chorego do szpitala
• omówić problem uzależnienia od opiatów stosowanych w leczeniu bólu

Wstęp

Ból przewlekły jest objawem w znacznym stopniu obniżającym jakość życia pacjentów. W wieloośrodkowym badaniu prowadzonym w 15 państwach europejskich oraz Izraelu stwierdzono, że częstość występowania bólu przewlekłego (definiowanego jako trwający powyżej 6 miesięcy i mający nasilenie powyżej 5 w skali 1-10) waha się w granicach 12-30%.¹ Szacuje się, że ponad 70% pacjentów z chorobami nowotworowymi odczuwa dolegliwości bólowe. Ból często jest przyczyną wystąpienia depresji, zaburzeń lękowych, zaburzeń snu oraz upośledzenia funkcjonowania układu odpornościowego.² Strategie leczenia obejmują redukcję nasilenia bólu oraz poprawę jakości życia pacjenta. Metody niefarmakologiczne to przede wszystkim zabiegi rehabilitacyjne oraz wsparcie psychoterapeutyczne. Leczenie farmakologiczne uzależnione jest od nasilenia dolegliwości bólowych i obejmuje zarówno leki nieopioidowe (paracetamol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne), jak i opioidowe. Stosowane są też leki przeciwdepresyjne o działaniu przeciwbólowym (m.in. wenlafaksyna, duloksetyna) oraz leki przeciwpadaczkowe (m.in. gabapentyna, karbamazepina).³

Wprowadzony przez World Health Organization (WHO) w 1986 r. schemat stosowany do łagodzenia bólu nowotworowego, tzw. drabina analgetyczna, zakłada leczenie bólu w trzech etapach.

Opioidy o mniejszej sile działania (kodeina, tramadol), umieszczone na drugim stopniu drabiny analgetycznej, wskazane są w leczeniu bólu o umiarkowanym nasileniu. Przekraczanie dawek maksymalnych nie wywołuje dodatkowego efektu przeciwbólowego, a jedynie powoduje nasilenie działań niepożądanych, niekiedy groźnych dla życia pacjenta. Silne opioidy – morfina, oksykodon (w postaci doustnej o kontrolowanym uwalnianiu), buprenorfina, fentanyl (w postaci plastrów przezskórnych) – umieszczone na trzecim stopniu drabiny analgetycznej, wskazane są w leczeniu bólu o nasileniu od umiarkowanego do silnego. Dawki silnych opioidów zwiększane powinny być stopniowo do osiągnięcia minimalnych dawek skutecznych. Leki te nie wykazują efektu pułapowego, co oznacza, że ich dawka może być zwiększana, dopóki tolerowane są działania niepożądane. W leczeniu bólu nowotworowego, zgodnie z zaleceniami European Association for Palliative Care (EAPC) oraz European Society for Medical Oncology (ESMO), niskie dawki morfiny, oksykodonu oraz połączenia oksykodonu z naloksonem mogą być stosowane we wskazaniach określonych na drugim stopniu drabiny analgetycznej WHO.⁴ Zgodnie z przeglądem systematycznym opublikowanym w 2011 r., skuteczność oksykodonu w leczeniu bólu nowotworowego jest podobna do skuteczności morfiny i hydromorfonu. Jest on obecnie jednym z najczęściej stosowanych silnych opioidów w Europie.⁵

Obawy chorych i lekarzy związane z działaniami niepożądanymi opioidów to jeden z ważniejszych problemów w skutecznym leczeniu bólu. Do najczęściej obserwowanych działań niepożądanych należą nudności, świąd, zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego (splątanie, omamy) oraz zaburzenia funkcji jelit indukowane opioidami (OIBD – opioid-induced bowel dysfunction), do najbardziej niebezpiecznych – depresja ośrodka oddechowego. Ze stosowaniem opioidów związana jest też możliwość wystąpienia tolerancji i uzależnienia.

Tolerancja, objawiająca się zmniejszeniem siły działania przeciwbólowego, jest jednym z najczęstszych powikłań w czasie leczenia opioidami. Związana jest z występowaniem mechanizmów adaptacyjnych receptorów opioidowych. Prowadzi do konieczności stosowania coraz wyższych dawek leków, co naraża chorych na występowanie innych działań niepożądanych. Tolerancja rozwija się nierównomiernie na różne efekty działania opioidów.

Ważną kwestią związaną ze stosowaniem silnych opioidów, która zwłaszcza w leczeniu bólu nienowotworowego budzi wiele kontrowersji, jest obawa o rozwój uzależnienia. Euforia lub sedacja oraz zobojętnienie na bodźce zewnętrzne wywoływane przez opioidy mogą być przyczyną ich nałogowego stosowania, zwłaszcza przy współwystępowaniu zależności fizycznej. Objawy opioidowego zespołu abstynencyjnego obejmują m.in. nudności, wymioty, biegunkę, osłabienie, tachykardię, podwyższenie ciśnienia tętniczego, gorączkę, wyciek wydzieliny z nosa, kichanie, piloerekcję, pocenie się, ziewanie, niepokój, drażliwość, drżenie, kurczowe bóle brzucha oraz bóle różnych części ciała. Czynniki ryzyka wystąpienia uzależnienia to m.in. czynniki socjodemograficzne, psychospołeczne, nadużywanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Jednak podaje się, że 0,43% pacjentów nieposiadających historii nadużywania jakichkolwiek substancji, leczonych za pomocą analgetyków opioidowych w celu uśmierzenia bólu, nadużywało przepisanych substancji, i jedynie 0,05% wykazało syndrom uzależnienia.⁶ Ryzyko wystąpienia uzależnienia ocenia się na 10%. Nie ma wiarygodnych danych na temat uzależnienia u osób przewlekle stosujących opioidy w bólu nienowotworowym.⁷

Działania niepożądane mogą prowadzić do zmniejszenia stosowanej dawki dobowej, a tym samym ograniczenia skuteczności opioidów. Działania niepożądane opioidów wynikają z ich mechanizmów działania i są podobne dla wszystkich agonistów receptorów opioidowych μ (tab. 1, tab. 2).

Tabela 1. Receptory opioidowe i związane z nimi działania niepożądane²⁷

Działania niepożądane, takie jak nudności, wymioty, senność, zawroty głowy, zwykle mają charakter łagodny i przemijający, nie zawsze wymagają leczenia. Działaniem niepożądanym, na które nie rozwija się tolerancja, są zaparcia.

Tabela 2. Działanie receptorowe wybranych analgetyków opioidowych²⁷