Leki o działaniu drażniącym zwiększają wydzielanie wody i elektrolitów przez błonę śluzową jelita, a poprzez pobudzanie zwojów śródściennych – nasilają perystaltykę. Długotrwałe stosowanie może prowadzić do atonii jelit. Do tej grupy należą bisakodyl, senes, związki antranoidowe (aloes, kora kruszyny, korzeń rzewienia, korzeń lukrecji), olej rycynowy, czopki glicerolowe.¹⁸

Wszystkie leki przeczyszczające mają ograniczoną skuteczność w leczeniu zaparć wywołanych opioidami. Alternatywą jest stosowanie antagonisty opioidowego lub preparatu złożonego opioidu z antagonistą opioidowym (np. oksykodon z naloksonem).⁶

W związku z tym, że opioidy wywierają wpływ na przewód pokarmowy poprzez te same receptory, które uczestniczą w działaniu przeciwbólowym, niezwykle ważne jest rozdzielenie ich działania ośrodkowego i obwodowego. Można to osiągnąć przy użyciu obwodowo działającego antagonisty receptorów opioidowych, który nie przenika przez barierę krew-mózg i nie znosi działania przeciwbólowego, np. metylonaltreksonu podawanego podskórnie.⁴ Metylonaltrekson jest pochodną naltreksonu z silnym powinowactwem do receptora μ, ale bez wewnętrznej aktywności agonisty. Blokuje obwodowe działania opioidów i odwraca działanie morfiny spowalniające motorykę przewodu pokarmowego. Można go podawać w razie potrzeby w celu wywołania wypróżnienia lub regularnie co 2 dni w leczeniu uporczywych zaparć poopioidowych.

Antagoniści receptorów opioidowych

Doustne podanie naloksonu lub naltreksonu hamuje działanie opioidów na receptory obwodowe zlokalizowane w przewodzie pokarmowym.²²

Nalokson jest antagonistą receptorów opioidowych pozbawionym działania agonistycznego. W przypadku braku agonisty receptorów opioidowych nie wykazuje żadnej aktywności farmakologicznej. Jest zarejestrowany do stosowania w zatruciach opioidami, wyprowadzania ze znieczulenia wywołanego opioidami oraz znoszenia depresji ośrodka oddechowego noworodków, spowodowanej podaniem opioidowych leków przeciwbólowych podczas porodu.

Dawka naloksonu i droga podania zależą od stanu pacjenta, rodzaju oraz dawki podanego opioidu. Nalokson można podawać dożylnie, domięśniowo lub podskórnie. Działanie obserwowane jest w czasie dwóch minut po podaniu dożylnym, nieco później po podaniu domięśniowym lub podskórnym. Czas działania po podaniu domięśniowym jest dłuższy niż po podaniu dożylnym. Odstęp między kolejnymi dawkami naloksonu zależy również od dawki, rodzaju oraz drogi podania opioidu. Szybkość podania leku należy dostosować indywidualnie, w zależności od odpowiedzi pacjenta na wlew naloksonu oraz podane wcześniej dawki jednorazowe.²³

Osobom uzależnionym od opioidów należy podawać nalokson z dużą ostrożnością ze względu na ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych. Czas działania naloksonu jest krótszy od czasu działania opioidów, co niesie ryzyko nawrotu zahamowania oddychania. Może być konieczne podanie dodatkowych dawek leku. Jeżeli odpowiedź na podanie leku jest niepełna, należy zastosować wentylację mechaniczną.

Nagłe odwrócenie działania opioidów po zabiegu chirurgicznym może wywołać nudności, wymioty, pocenie się, drżenia, tachykardię, podwyższenie ciśnienia tętniczego, drgawki, częstoskurcz komorowy i migotanie komór, obrzęk płuc i zatrzymanie czynności serca.²²

Ze względu na działanie ośrodkowe i obwodowe i tym samym znoszenie efektu zapierającego, ale też przeciwbólowego, stosowanie konwencjonalnych antagonistów opioidowych jest ograniczone. Na rynku dostępne są produkty złożone oksykodonu i naloksonu w proporcji oksykodonu do naloksonu 2:1, co zapewnia działanie analgetyczne.

Dzięki połączeniu przeciwbólowego opioidu z antagonistą opioidowym silny ból może być właściwie leczony, a obecność antagonisty receptora opioidowego – naloksonu – przeciwdziała występowaniu zaparć wywołanych przez opioidy, hamując oddziaływanie oksykodonu na receptory opioidowe zlokalizowane w ścianie jelita.

Oksykodon i nalokson wykazują powinowactwo do receptorów opioidowych μ, δ i κ w mózgu, rdzeniu kręgowym i narządach obwodowych (np. jelitach). Oksykodon działa jak agonista receptorów opioidowych w tych receptorach i łagodzi ból, wiążąc się z endogennymi receptorami opioidowymi w ośrodkowym układzie nerwowym. Nalokson jest czystym antagonistą, oddziałującym na wszystkie typy receptorów opioidowych. Nalokson, ze względu na miejscowy antagonizm konkurencyjny w jelitach względem działania oksykodonu, zapewnia zmniejszenie zaburzeń czynności jelit.²⁴

Antagonistą opioidowym o wybiórczym działaniu obwodowym jest metylonaltrekson. Ma ograniczoną zdolność przenikania bariery krew-mózg. Pozwala to na działanie jako obwodowego antagonisty opioidowego receptora μ w tkankach przewodu pokarmowego, bez wpływu na działanie przeciwbólowe opioidów.

Metylonaltrekson wskazany jest w leczeniu zaparć wywołanych opioidami u dorosłych powyżej 18 r.ż., z zaawansowaną chorobą nowotworową i otrzymujących leczenie paliatywne, u których odpowiedź na środki przeczyszczające nie była wystarczająca.

Metylonaltrekson podawany jest we wstrzyknięciach podskórnych. Zalecana dawka wynosi 8 mg (0,4 ml roztworu) (dla pacjentów ważących 38-61 kg) lub 12 mg (0,6 ml roztworu) (dla pacjentów ważących 62-114 kg). Dawkowanie u pacjentów o masie ciała poza wskazanym zakresem powinno wynosić 0,15 mg/kg. Standardowy schemat stosowania to jedna, pojedyncza dawka podawana co drugi dzień. Dawki można również podawać w dłuższych odstępach czasu, w zależności od potrzeby klinicznej. Pacjenci mogą otrzymać dwie kolejne dawki w odstępie 24 godzin tylko wtedy, gdy nie było odpowiedzi na dawkę otrzymaną poprzedniego dnia. Do działań niepożądanych metylonaltreksonu należą bóle brzucha, nudności, biegunka i wzdęcia.^25,26

Podsumowanie

Do najczęstszych działań niepożądanych opioidów należą nudności i wymioty, senność, zawroty głowy oraz zaparcia.

Działaniem niepożądanym, które nie przemija, ale nasila się wraz ze stosowaniem opioidów, są zaparcia. Powodują one istotne obniżenie jakości życia pacjentów i mogą prowadzić do poważnych następstw. Zaleca się stosowanie leków przeczyszczających wraz z rozpoczęciem stosowania opioidu. Alternatywą jest stosowanie antagonistów opioidowych. W czasie terapii opioidami ważne jest informowanie chorego o możliwych działaniach niepożądanych leków oraz o problemie uzależnienia psychicznego.