Opra­co­wa­ną re­gu­łę pre­dyk­cyj­ną na­stęp­nie pod­da­no dwu­krot­nie wa­li­da­cji: w spo­sób re­tro­spek­tyw­ny, przy wy­ko­rzy­sta­niu da­nych 38 039 cho­rych ho­spi­ta­li­zo­wa­nych z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc, i w spo­sób pro­spek­tyw­ny – w gru­pie 2287 cho­rych bio­rą­cych udział w ba­da­niu ko­hor­to­wym Pneu­mo­nia Pa­tient Out­co­mes Re­se­arch Te­am (PORT). Do ba­da­nia PORT za­kwa­li­fi­ko­wa­no tyl­ko okre­ślo­ną, spe­cjal­nie wy­se­lek­cjo­no­wa­ną gru­pę cho­rych. Wstęp­nej oce­nie pod­da­no po­nad 12,5 tys. osób, z cze­go tyl­ko 4 tys. speł­nia­ło wszyst­kie kry­te­ria na­bo­ru.¹⁵ Osta­tecz­nie do udzia­łu w ba­da­niu za­kwa­li­fi­ko­wa­no 2287 cho­rych z tej gru­py (57,7%).¹⁴ Przy­czy­ny nie­za­kwa­li­fi­ko­wa­nia do ba­da­nia by­ły róż­ne, m.in. od­mo­wa cho­re­go lub le­ka­rza al­bo nie­moż­ność skon­tak­to­wa­nia się z pa­cjen­tem w cią­gu sze­ściu dni trwa­nia na­bo­ru.¹⁴ Do kry­te­riów kwa­li­fi­ka­cji do udzia­łu w tym ba­da­niu za­li­czo­no wiek ≥18 lat i roz­po­zna­nie po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc w cza­sie 24 h od wy­stą­pie­nia ob­ja­wów. Czyn­ni­ki wy­klu­cze­nia z gru­py cho­rych za­kwa­li­fi­ko­wa­nych do opra­co­wa­nia i we­ry­fi­ka­cji ska­li PSI to do­dat­ni wy­nik na obec­ność HIV i nie­daw­na ho­spi­ta­li­za­cja.¹⁴ Więk­szość cho­rych za­kwa­li­fi­ko­wa­nych do udzia­łu w ba­da­niu po­cho­dzi­ła z od­dzia­łów in­ten­syw­nej opie­ki me­dycz­nej, znacz­nie mniej na­to­miast za­kwa­li­fi­ko­wa­no w spo­sób bez­po­śred­ni z ga­bi­ne­tów le­kar­skich.¹⁶

30-dnio­wa umie­ral­ność w ko­hor­cie wa­li­da­cyj­nej nie róż­ni­ła się w istot­ny spo­sób od umie­ral­no­ści ob­ser­wo­wa­nej w ko­hor­cie wy­ko­rzy­sta­nej do opra­co­wa­nia PSI i wy­no­si­ła dla kla­sy I – 0,1%, dla kla­sy II – 0,6%, dla kla­sy III – 0,9%, dla kla­sy IV – 9,3% i dla kla­sy V – 27%.¹⁴ War­tość sta­ty­sty­ki C dla oce­ny 30-dnio­wej umie­ral­no­ści w ko­hor­cie PORT oce­nio­no na 0,89. Uwa­ża się, że war­tość sta­ty­sty­ki C >0,8 su­ge­ru­je bar­dzo do­bre war­to­ści pre­dyk­cyj­ne.¹⁷

Oce­na cięż­ko­ści po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc – wska­za­nia do ho­spi­ta­li­za­cji

CURB­-65

Na pod­sta­wie wy­ni­ków ba­dań pro­wa­dzo­nych w okre­sie po­wsta­wa­nia i wa­li­da­cji CURB­-65¹³ oraz ba­dań oce­nia­ją­cych przy­dat­ność tej me­to­dy w pro­gno­zo­wa­niu praw­do­po­do­bień­stwa zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc au­to­rzy za­pro­po­no­wa­li na­stę­pu­ją­cą stra­te­gię po­dej­mo­wa­nia de­cy­zji o ho­spi­ta­li­za­cji: cho­rzy uzy­sku­ją­cy licz­bę punk­tów 0 i 1 po­win­ni być le­cze­ni w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, w przy­pad­ku uzy­ska­nia 2 pkt na­le­ży roz­wa­żyć krót­ko­trwa­łą ho­spi­ta­li­za­cję lub dal­sze le­cze­nie w wa­run­kach wzmo­żo­ne­go nad­zo­ru am­bu­la­to­ryj­ne­go, licz­ba ≥3 pkt po­win­na być wska­za­niem do ho­spi­ta­li­za­cji. Nie prze­pro­wa­dzo­no żad­nych ba­dań kon­tro­lo­wa­nych, któ­re da­ły­by od­po­wiedź na py­ta­nie, czy cho­rzy za­kwa­li­fi­ko­wa­ni na pod­sta­wie ska­li CURB­-65 do gru­py ni­skie­go ry­zy­ka mo­gą być rów­nie sku­tecz­nie i bez­piecz­nie le­cze­ni w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych co w szpi­tal­nych. Jak do­tąd prze­pro­wa­dzo­no kil­ka ba­dań o cha­rak­te­rze pro­spek­tyw­nym.^18-21

Wy­da­je się, że naj­bar­dziej do­kład­ne i war­to­ścio­we ba­da­nie opu­bli­ko­wa­no w 2006 r.¹⁸ Je­go au­to­rzy prze­ba­da­li pra­wie 1800 pa­cjen­tów, u któ­rych w spo­sób pro­spek­tyw­ny oce­nia­li przy­dat­ność ska­li CURB­-65 do stra­ty­fi­ka­cji cho­rych do róż­nych grup le­cze­nia. Do ba­da­nia nie kwa­li­fi­ko­wa­no cho­rych za­ka­żo­nych HIV, z udo­ku­men­to­wa­ny­mi za­bu­rze­nia­mi od­por­no­ści i tych, któ­rych w okre­sie ostat­nich 14 dni ho­spi­ta­li­zo­wa­no. Oko­ło 40% cho­rych z gru­py nie­wiel­kie­go ry­zy­ka (licz­ba punk­tów 0-1) by­ło ho­spi­ta­li­zo­wa­nych, u oko­ło 53% cho­rych, któ­rzy uzy­ska­li 1 pkt, wy­kry­to współ­ist­nie­nie do­dat­ko­wych nie­ko­rzyst­nych czyn­ni­ków nie­uwzględ­nio­nych w CURB­-65. Za­li­czo­no do nich cho­ro­by współ­ist­nie­ją­ce (tj. cho­ro­by no­wo­two­ro­we, cho­ro­by wą­tro­by, za­sto­ino­wą nie­wy­dol­ność ser­ca, cho­ro­by na­czyń mó­zgo­wych lub ne­rek), hi­pok­se­mię (PaO₂), kwa­si­cę (pH<7,35) lub obec­ność pły­nu w opłuc­nej. Au­to­rzy ba­da­nia stwier­dzi­li, że CURB­-65 moż­na wy­ko­rzy­sty­wać tyl­ko przy jed­no­cze­snym ana­li­zo­wa­niu wy­ni­ków ba­da­nia kli­nicz­ne­go i uwzględ­nie­niu wpły­wu tych do­dat­ko­wych czyn­ni­ków.

Wy­da­je się, że pod­czas po­dej­mo­wa­nia de­cy­zji od­no­śnie do ho­spi­ta­li­za­cji na­le­ży też wziąć pod uwa­gę tzw. wska­za­nia spo­łecz­ne.²² Moż­na do nich za­li­czyć istot­ne po­gor­sze­nie spraw­no­ści, brak od­po­wied­nich wa­run­ków miesz­ka­nio­wych lub po­mo­cy w do­mu, współ­ist­nie­ją­ce za­bu­rze­nia psy­chia­trycz­ne (np. uza­leż­nie­nie od środ­ków psy­cho­ak­tyw­nych) bądź nie­moż­ność za­pła­ce­nia za le­kar­stwa. Nie­ste­ty, ska­la CURB­-65 nie uwzględ­nia te­go ty­pu zmien­nych.

Ska­la Cięż­ko­ści Za­pa­le­nia Płuc (PSI)

Na pod­sta­wie wy­ni­ków ba­dań pro­wa­dzo­nych pod­czas opra­co­wy­wa­nia i wa­li­da­cji ska­li PSI sfor­mu­ło­wa­no opi­nię, że cho­rzy za­kla­sy­fi­ko­wa­ni do klas I­-III tej ska­li mo­gą być le­cze­ni w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, pod­czas gdy cho­rzy z klas IV­-V – w wa­run­kach szpi­tal­nych. Ta­ki al­go­rytm po­stę­po­wa­nia pod­da­no wa­li­da­cji w kli­nicz­nych ba­da­niach za­rów­no z ran­do­mi­za­cją, jak i bez ran­do­mi­za­cji.^23-25 W jed­nym z ba­dań z ran­do­mi­za­cją prze­pro­wa­dzo­nych w Hisz­pa­nii Car­ra­ta­la i wsp.²³ za­kwa­li­fi­ko­wa­li 224 cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc z nie­wiel­kim ry­zy­kiem zgo­nu (kla­sa II lub III PSI) do dwóch sche­ma­tów le­cze­nia: w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych za po­mo­cą le­wo­flok­sa­cy­ny lub w wa­run­kach szpi­tal­nych z wy­ko­rzy­sta­niem le­cze­nia se­kwen­cyj­ne­go – le­wo­flok­sa­cy­na po­da­wa­na do­żyl­nie, a na­stęp­nie do­ust­nie. Te­ra­pia oka­za­ła się sku­tecz­na u 84% cho­rych le­czo­nych w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych i 81% le­czo­nych w wa­run­kach szpi­tal­nych (p>0,2). War­to za­zna­czyć, że od­se­tek cho­rych od­czu­wa­ją­cych sa­tys­fak­cję z le­cze­nia był zna­mien­nie więk­szy w gru­pie am­bu­la­to­ryj­nej niż szpi­tal­nej (91% vs 79%; p=0,003). Wy­ni­ki te­go ba­da­nia do­star­cza­ją prze­ko­ny­wa­ją­cych do­wo­dów, że u cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc o nie­wiel­kim ry­zy­ku zgo­nu ko­rzyst­ne jest pro­wa­dze­nie le­cze­nia am­bu­la­to­ryj­ne­go. Trze­ba do­dać, że do kry­te­riów wy­klu­cza­ją­cych z udzia­łu w tym ba­da­niu za­li­czo­no: upo­śle­dze­nie ukła­du od­por­no­ścio­we­go (tj. neu­tro­pe­nia, za­ka­że­nie HIV, wcze­śniej­sze trans­plan­ta­cje na­rzą­dów lub sple­nek­to­mia), cią­żę, okres kar­mie­nia, hi­pok­sję, nie­sta­bil­ne cho­ro­by współ­ist­nie­ją­ce, po­wi­kła­ny wy­sięk w opłuc­nej, nie­moż­ność przyj­mo­wa­nia po­sił­ków dro­gą do­ust­ną i pro­ble­my o cha­rak­te­rze spo­łecz­nym.

Au­to­rzy in­ne­go ba­da­nia, prze­pro­wa­dzo­ne­go bez ran­do­mi­za­cji, rów­nież wy­ka­za­li, że PSI jest wskaź­ni­kiem, któ­re­go za­sto­so­wa­nie mo­że zwięk­szyć od­se­tek cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc le­czo­nych w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych.²⁴ Do ba­da­nia kwa­li­fi­ko­wa­no cho­rych z roz­po­zna­niem po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc o nie­wiel­kim ry­zy­ku zgo­nu (kla­sa PSI I, II lub III), bez za­bu­rzeń od­por­no­ści. Le­ka­rzy bio­rą­cych udział w ba­da­niu do­kład­nie po­in­for­mo­wa­no o za­sa­dach ob­li­cza­nia ska­li PSI i ry­zy­ku zgo­nu w prze­bie­gu po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc. Je­że­li zgod­nie z su­ge­stią le­ka­rza pro­wa­dzą­ce­go wy­bra­no mo­del le­cze­nia am­bu­la­to­ryj­ne­go, to każ­de­mu cho­re­mu za­pew­nio­no spe­cjal­ną opie­kę (do­dat­ko­we wi­zy­ty pie­lę­gniar­ki, do­stęp do kla­ry­tro­my­cy­ny, kon­sul­ta­cje le­ka­rza pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej). Do ana­li­zy pro­spek­tyw­nej za­kwa­li­fi­ko­wa­no łącz­nie 166 cho­rych, któ­rych wy­ni­ki po­rów­na­no z wy­ni­ka­mi 147 cho­rych z po­przed­nie­go ro­ku, sta­no­wią­cych gru­pę kon­tro­l­ną. Od­se­tek cho­rych le­czo­nych am­bu­la­to­ryj­nie wy­no­szą­cy w gru­pie kon­tro­l­nej 42 zwięk­szył się w gru­pie in­ter­wen­cyj­nej do 57 (p=0,001). W cza­sie na­stęp­nych 4 ty­go­dni, kie­dy pro­wa­dzo­no ob­ser­wa­cję, nie od­no­to­wa­no ani jed­ne­go zgo­nu, choć w gru­pie le­czo­nej po­cząt­ko­wo w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych za­ob­ser­wo­wa­no więk­szy od­se­tek przy­jęć do szpi­ta­la (9% vs 0%), co osła­bia efekt in­ter­wen­cji. Do ba­da­nia nie kwa­li­fi­ko­wa­no cho­rych z za­bu­rze­nia­mi od­por­no­ści (w tym rów­nież za­ka­żo­nych HIV), z hi­pok­se­mią, pły­nem w opłuc­nej, nie­sta­bil­nym prze­bie­giem cho­rób współ­ist­nie­ją­cych lub pro­ble­ma­mi o cha­rak­te­rze spo­łecz­nym. Au­to­rzy nie­daw­no opu­bli­ko­wa­ne­go kon­tro­lo­wa­ne­go ba­da­nia kli­nicz­ne­go bez ran­do­mi­za­cji z Fran­cji rów­nież wy­ka­za­li, że ru­ty­no­we sto­so­wa­nie ska­li PSI zwięk­sza od­se­tek cho­rych z gru­py nie­wiel­kie­go ry­zy­ka sku­tecz­nie le­czo­nych w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych.²⁵

Au­to­rzy trzech ba­dań przed­sta­wio­nych po­wy­żej wska­zu­ją na przy­dat­ność PSI do iden­ty­fi­ka­cji w wa­run­kach ba­da­nia kli­nicz­ne­go cho­rych z nie­wiel­kim ry­zy­kiem zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc, któ­rych moż­na sku­tecz­nie le­czyć am­bu­la­to­ryj­nie.^23-25 Trud­no jed­nak okre­ślić, ja­kie jest rze­czy­wi­ste prze­ło­że­nie tych ob­ser­wa­cji na co­dzien­ną prak­ty­kę kli­nicz­ną. W pre­zen­to­wa­nych opra­co­wa­niach za­sto­so­wa­no dość ry­go­ry­stycz­ne kry­te­ria kwa­li­fi­ka­cji cho­rych do ba­dań. Na­wet Fi­ne i wsp.¹⁴ w omó­wie­niu swo­jej pra­cy przy­zna­li, że pod­czas po­dej­mo­wa­nia de­cy­zji na­le­ży uwzględ­nić tak­że ta­kie czyn­ni­ki, jak hi­pok­se­mia, cho­ro­by współ­ist­nie­ją­ce, uwa­run­ko­wa­nia spo­łecz­ne, któ­re mo­gą unie­moż­li­wić le­cze­nie cho­re­go w wa­run­kach do­mo­wych, choć wstęp­na oce­na su­ge­ru­je nie­wiel­kie ry­zy­ko zgo­nu.

Zna­cze­nie ho­spi­ta­li­za­cji ze wska­zań o cha­rak­te­rze spo­łecz­nym naj­le­piej przed­sta­wi­li Goss i wsp.,²⁶ któ­rzy w spo­sób pro­spek­tyw­ny prze­ana­li­zo­wa­li wska­za­nia do ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc w jed­nym z ame­ry­kań­skich szpi­ta­li pu­blicz­nych. Do gru­py po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc ni­skie­go ry­zy­ka (kla­sa PSI I­-III) ba­da­cze za­kwa­li­fi­ko­wa­li 253 cho­rych. 55% osób z tej gru­py wy­ma­ga­ło ho­spi­ta­li­za­cji, głów­nie z po­wo­dów me­dycz­nych i spo­łecz­nych (do tych za­li­czo­no al­ko­ho­lizm, bez­dom­ność i brak ubez­pie­cze­nia spo­łecz­ne­go). Au­to­rzy te­go opra­co­wa­nia zwró­ci­li uwa­gę na ko­niecz­ność prze­pro­wa­dze­nia oce­ny kli­nicz­nej, szcze­gól­nie w gru­pie miesz­kań­ców przed­mieść i osób nie­peł­no­spraw­nych, po­nie­waż wie­le czyn­ni­ków, któ­re mo­gą wpły­wać na ko­niecz­ność ho­spi­ta­li­za­cji cho­re­go na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc, nie jest uwzględ­nia­nych przez PSI.

W in­nym ba­da­niu rów­nież ob­ser­wo­wa­no zmniej­sze­nie przy­dat­no­ści PSI ja­ko wskaź­ni­ka wy­ko­rzy­sty­wa­ne­go do oce­ny wska­zań do ho­spi­ta­li­za­cji.²⁷ Z ko­hor­ty 3065 do­ro­słych, u któ­rych stwier­dzo­no po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc zwią­za­ne z nie­wiel­kim ry­zy­kiem zgo­nu (kla­sa PSI I i II), 586 cho­rych (19%) ho­spi­ta­li­zo­wa­no. Pra­wie po­ło­wa tych pa­cjen­tów spę­dzi­ła w szpi­ta­lu co naj­mniej pięć dni, a u 1/5 cho­rych pod­czas ho­spi­ta­li­za­cji do­szło do roz­wo­ju przy­naj­mniej jed­ne­go po­wi­kła­nia. Do naj­istot­niej­szych po­wi­kłań za­li­czo­no: nie­wy­dol­ność od­de­cho­wą wy­ma­ga­ją­cą wen­ty­la­cji me­cha­nicz­nej, za­sto­ino­wą nie­wy­dol­ność ser­ca i rop­niak opłuc­nej. Stan funk­cjo­nal­ny cho­re­go przed roz­wo­jem cho­ro­by oka­zał się, co nie jest za­sko­cze­niem, czyn­ni­kiem pro­gno­stycz­nym ho­spi­ta­li­za­cji, po­dob­ne jak zwięk­sze­nie czę­sto­ści od­de­chów, dresz­cze, wy­mio­ty lub bie­gun­ka. Ob­ser­wo­wa­no rów­nież więk­szą czę­stość ho­spi­ta­li­za­cji wśród cho­rych o nie­wiel­kim ry­zy­ku zgo­nu w szpi­ta­lach w uboż­szych dziel­ni­cach (co mo­że sta­no­wić od­zwier­cie­dle­nie istot­ne­go zna­cze­nia pro­ble­mów o cha­rak­te­rze spo­łecz­nym) w po­rów­na­niu z in­ny­mi szpi­ta­la­mi w tym sa­mym re­jo­nie. Su­ge­ru­je to, że do waż­nych czyn­ni­ków de­cy­du­ją­cych o ho­spi­ta­li­za­cji, któ­re nie są uwzględ­nia­ne przez PSI, na­le­żą wska­za­nia o cha­rak­te­rze so­cjal­nym lub spo­łecz­nym. Wy­ni­ki te­go ba­da­nia są zgod­ne z ob­ser­wa­cja­mi Gos­sa i wsp.,²⁶ któ­re na­stęp­nie po­twier­dził Or­te­ga i wsp.²⁸ Wy­da­je się, że bio­rąc pod uwa­gę licz­bę po­wi­kłań u cho­rych ho­spi­ta­li­zo­wa­nych, de­cy­zja o przy­ję­ciu do szpi­ta­la pod­ję­ta na pod­sta­wie oce­ny kli­nicz­nej do­ko­na­nej przez le­ka­rza, na­wet je­że­li nie jest po­par­ta od­po­wied­nią punk­ta­cją PSI, mo­że być uza­sad­nio­na.^27,29

Co wię­cej, le­ka­rze nie za­wsze sto­su­ją się do za­le­ceń i stan­dar­dów, na­wet je­że­li je zna­ją. Yealy i wsp.³⁰ zo­bra­zo­wa­li tę za­leż­ność w bar­dzo in­te­re­su­ją­cy spo­sób wła­śnie na przy­kła­dzie PSI. W spo­sób lo­so­wy po­dzie­li­li 32 ośrod­ki na trzy gru­py róż­nią­ce się me­to­dą wdra­ża­nia za­le­ceń do­ty­czą­cych le­cze­nia po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc. W gru­pie stra­te­gii nie­wiel­kiej in­ten­syw­no­ści sto­so­wa­no spo­so­by po­stę­po­wa­nia ru­ty­no­wo wy­ko­rzy­sty­wa­ne przez or­ga­ni­za­cje zaj­mu­ją­ce się kon­tro­lą ja­ko­ści. W gru­pie umiar­ko­wa­nej in­ten­syw­no­ści sto­so­wa­no ru­ty­no­we sche­ma­ty po­stę­po­wa­nia i do­dat­ko­wo opra­co­wa­no pro­jekt po­pra­wy ja­ko­ści po­stę­po­wa­nia w za­pa­le­niu płuc prze­zna­czo­ny dla pra­cow­ni­ków opie­ki zdro­wot­nej okre­ślo­nych ośrod­ków. Ce­lem tej in­ter­wen­cji by­ło przed­sta­wie­nie pra­cow­ni­kom za­kła­du opie­ki zdro­wot­nej za­sad wy­ko­rzy­sta­nia ska­li PSI przy wy­bo­rze miej­sca dal­sze­go le­cze­nia cho­re­go na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc. W ośrod­kach za­kwa­li­fi­ko­wa­nych do dzia­ła­nia we­dług me­to­dy in­ten­syw­nej wy­ko­rzy­sty­wa­no spo­so­by sto­so­wa­ne w po­zo­sta­łych ośrod­kach, któ­re do­dat­ko­wo wzbo­ga­co­no o róż­ne ak­tyw­no­ści, np. tech­ni­ki przy­po­mi­na­ją­ce w od­po­wied­nim cza­sie o ko­niecz­no­ści wy­ko­na­nia okre­ślo­nych czyn­no­ści, czę­ste po­wta­rza­nie kon­tro­li przez od­po­wied­nie jed­nost­ki i róż­ne­go ro­dza­ju spo­so­by wy­mia­ny in­for­ma­cji. Au­to­rzy wy­ka­za­li, że w gru­pach me­to­dy umiar­ko­wa­nej i in­ten­syw­nej od­se­tek cho­rych nie­wiel­kie­go ry­zy­ka (kla­sa PSI I­-III, bez hi­pok­se­mii w chwi­li przy­ję­cia) le­czo­nych w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych był istot­nie więk­szy (od­po­wied­nio 61% i 62%) niż w gru­pie me­to­dy nie­wiel­kiej in­ten­syw­no­ści (37,5%; p=0,009).

Czyn­ni­ki wpły­wa­ją­ce na ko­niecz­ność ho­spi­ta­li­za­cji u tych cho­rych sta­ły się przed­mio­tem ana­li­zy wie­lo­czyn­ni­ko­wej za­pre­zen­to­wa­nej w od­dziel­nym opra­co­wa­niu.³¹ Do nie­za­leż­nych wy­kład­ni­ków le­cze­nia w wa­run­kach szpi­tal­nych za­li­czo­no: ska­lę PSI, obec­ność co naj­mniej jed­ne­go me­dycz­ne­go lub psy­cho­spo­łecz­ne­go prze­ciw­wska­za­nia do le­cze­nia w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, współ­ist­nie­nie przy­naj­mniej jed­nej cho­ro­by, któ­ra nie zo­sta­ła uwzględ­nio­na w PSI, ko­niecz­ność tle­no­te­ra­pii, sto­so­wa­nie gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów i le­ków prze­ciw­bak­te­ryj­nych przed wy­stą­pie­niem ob­ja­wów oraz obec­ność zmian ra­dio­lo­gicz­nych obej­mu­ją­cych wie­le pła­tów. Na­le­ży jed­nak za­zna­czyć, że u 20% cho­rych nie stwier­dzo­no in­nych wska­zań do ho­spi­ta­li­za­cji niż kla­sa PSI II lub III. Wy­ni­ka z te­go, że przy bra­ku swo­istych wy­tycz­nych wdra­ża­nia za­le­ceń po­stę­po­wa­nia w po­zasz­pi­tal­nym za­pa­le­niu płuc przy­dat­ność PSI jest ogra­ni­czo­na.³⁰

Pod­su­mo­wu­jąc, moż­na po­wie­dzieć, że o ile PSI mo­że zna­leźć za­sto­so­wa­nie w iden­ty­fi­ka­cji cho­rych nie­wiel­kie­go ry­zy­ka, któ­rych moż­na le­czyć w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, o ty­le ogra­ni­cze­nia te­go sys­te­mu oce­ny utrud­nia­ją je­go ru­ty­no­we wy­ko­rzy­sta­nie przy po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji o ko­niecz­no­ści ho­spi­ta­li­za­cji. Ska­la PSI nie uwzględ­nia bo­wiem wpły­wu nie­któ­rych istot­nych ele­men­tów (tj. hi­pok­se­mii, uwa­run­ko­wań so­cjal­nych i nie­sta­bil­ne­go prze­bie­gu cho­rób współ­ist­nie­ją­cych).^26-28,32,33 Przy­dat­ność i zna­cze­nie PSI mo­że rów­nież zmniej­szyć brak od­po­wied­niej me­to­dy wdra­ża­nia te­go wskaź­ni­ka.³⁰

PSI ver­sus CURB­-65

Ta­be­la 2. Po­rów­na­nie zna­cze­nia PSI i CURB­-65 wy­ko­rzy­sty­wa­nych do po­dej­mo­wa­nia de­cy­zji o ho­spi­ta­li­za­cji cho­rych na za­pa­le­nie płuc

W ce­lu oce­ny wska­zań do ho­spi­ta­li­za­cji u cho­re­go na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc więk­szość wy­tycz­ny­ch^1,34-36 za­le­ca wy­ko­rzy­sta­nie ska­li CURB­-65 lub PSI. Wy­ni­ka to z ob­ser­wa­cji, że w żad­nym z ba­dań, po­za kil­ko­ma opra­co­wa­nia­mi po­rów­naw­czy­mi, nie wy­ka­za­no istot­nej prze­wa­gi jed­nej me­to­dy kli­nicz­nej nad dru­gą (tab. 2). Przy­kła­dem mo­gą być wy­ni­ki ba­da­nia opu­bli­ko­wa­ne­go w 2005 r., w któ­rym PSI i CURB­-65 po­rów­ny­wa­no w gru­pie po­nad 3 tys. cho­rych z 32 ośrod­ków z dwóch sta­nów USA.²⁰ 30-dnio­wą umie­ral­ność oce­nio­no dla wszyst­kich ba­da­nych cho­rych. W ana­li­zie po­rów­naw­czej PSI cha­rak­te­ry­zo­wa­ło się nie­znacz­nie więk­szą mo­cą w okre­śla­niu 30-dnio­wej umie­ral­no­ści niż CURB­-65 (war­tość sta­ty­sty­ki C wy­no­si­ła od­po­wied­nio 0,81 i 0,765; p<0,001). We wnio­skach au­to­rzy stwier­dzi­li, że bio­rąc pod uwa­gę du­żą licz­bę ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc, za­sto­so­wa­nie PSI przy­nie­sie więk­sze oszczęd­no­ści fi­nan­so­we niż CURB­-65. Dzię­ki PSI moż­na bo­wiem zi­den­ty­fi­ko­wać więk­szą licz­bę cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc na­le­żą­cych do gru­py nie­wiel­kie­go ry­zy­ka zgo­nu.

W pro­spek­tyw­nym ba­da­niu wa­li­da­cyj­nym CURB­-65 rów­nież po­rów­ny­wa­no przy­dat­ność CURB­-65 i PSI w sza­co­wa­niu 30-dnio­wej umie­ral­no­ści z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc.¹⁸ Au­to­rzy te­go ba­da­nia tak­że wy­ka­za­li po­dob­ną zdol­ność pre­dyk­cyj­ną oby­dwu me­tod: war­tość sta­ty­sty­ki C dla PSI wy­no­si­ła 0,89, a dla CURB­-65 0,87 (p=0,12). Róż­ni­ce w wy­ni­kach te­go ba­da­nia i opra­co­wa­nia Au­je­sky’ego i wsp.²⁰ mo­gą mieć zwią­zek z nie­co od­mien­ną cha­rak­te­ry­sty­ką ba­da­nych po­pu­la­cji. Man i wsp.¹⁹ nie za­ob­ser­wo­wa­li istot­nych róż­nic mię­dzy PSI (war­tość sta­ty­sty­ki C 0,74) a CURB­-65 (war­tość sta­ty­sty­ki C 0,73) w oce­nie 30-dnio­wej umie­ral­no­ści. Wy­da­je się więc, że PSI ma więk­szą moc róż­ni­co­wa­nia w gru­pach nie­wiel­kie­go ry­zy­ka, ale ogól­nie oby­dwie ska­le ma­ją po­dob­ną cha­rak­te­ry­sty­kę ro­bo­czą. Z prak­tycz­ne­go punk­tu wi­dze­nia CURB­-65 mo­że być przy­dat­niej­sza, po­nie­waż jest prost­sza do za­sto­so­wa­nia.