Skala ciężkości pozaszpitalnego zapalenia płuc – wybrane populacje
Chorzy w starszym wieku
Choć większość chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc to osoby w starszym wieku (≥65 lat), w niewielu badaniach oceniano przydatność skal ciężkości u pacjentów w tej grupie wiekowej. Próbę walidacji PSI wśród chorych w starszym wieku podjęto w jednym z prospektywnych badań.37 Wzięło w nim udział 168 chorych w wieku ≥65 lat. Ryzyko zgonu z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc w klasach II-V PSI wynosiło: 5,6% (klasa II), 21% (klasa III), 30% (klasa IV) i 57% (klasa V). Stopień ryzyka był podobny do uzyskanego podczas wyjściowego badania walidacyjnego. W innym badaniu prospektywnym przeprowadzonym w grupie 100 chorych oceniano przydatność skali CURB u chorych w starszym wieku.38 Czułość CURB oszacowano na 81%, a swoistość na 52%. Niektórzy autorzy próbowali opracować oddzielne reguły prognostyczne dla chorych ze starszych grup wiekowych, ale nie znalazły one szerszego zastosowania.39-41
Chorzy z upośledzeniem funkcji układu odpornościowego
W okresie opracowywania i walidacji skal ciężkości zapalenia płuc do większości badań nie kwalifikowano chorych z zaburzeniami odporności, u których zwiększa się ryzyko zakażenia odmienną florą bakteryjną. Nie można jednak zapominać, że ci pacjenci stanowią znaczną część chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc,42 a opracowanie reguły prognostycznej pozwalającej na wyodrębnienie grupy, która mogłaby być leczona w warunkach ambulatoryjnych, byłoby niezwykle cenne. W niedużym badaniu retrospektywnym w grupie 284 chorych oceniano przydatność PSI do prognozowania ryzyka zgonu u chorych z upośledzeniem odporności. Do badania zakwalifikowano chorych zakażonych HIV (niezależnie od liczby komórek CD4), z nowotworami układu krwiotwórczego, biorców przeszczepów narządów i szpiku w okresie do roku od transplantacji, chorych z objawami reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi, stosujących leki immunosupresyjne, po naświetlaniu klatki piersiowej, z hipogammaglobulinemią, włączając do tej grupy chorych z czynnościowym lub strukturalnym hiposplenizmem. Spośród chorych z zaburzeniami odporności (zakażeni HIV, biorcy przeszczepów lub leczeni immunosupresyjnie) autorzy zdołali wyodrębnić grupę niewielkiego ryzyka i wysunęli hipotezę, że PSI może znaleźć zastosowanie w ocenie ryzyka zgonu w tej grupie pacjentów, ale konieczne są dalsze badania.
Inne grupy
Jak dotąd nie przeprowadzono żadnych badań oceniających przydatność skal oceny ciężkości pozaszpitalnego zapalenia płuc u kobiet w ciąży. Dodatkowo, o czym już wcześniej wspomniano, nie podejmowano również prób uwzględnienia w paradygmacie decyzyjnym PSI lub CURB czynników o charakterze socjalnym.
Skale ciężkości pozaszpitalnego zapalenia płuc – dodatkowe funkcje w postępowaniu u chorego
W kilku badaniach oceniano przydatność skal ciężkości zapalenia płuc do prognozowania konieczności hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.18,19,43,44 Co prawda wyniki części z nich45,46 wskazują na przydatność PSI w ocenie konieczności hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii, ale ani PSI, ani CURB-65 nie ma wystarczającej mocy predykcyjnej uzasadniającej ich rutynowe wykorzystanie w takiej sytuacji (wartość statystyki C dla PSI – 0,69 i dla CURB-65 – 0,66).43 W celu lepszej identyfikacji chorych wymagających hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii eksperci American Thoracic Society i Infectious Diseases Society of America opracowali nową skalę oceny ciężkości, ale wymaga ona jeszcze dalszych badań.1 Wydaje się, że w tej kwestii jest jeszcze wiele do zrobienia.
Podsumowanie
Ocena ryzyka zgonu z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc jest bardzo istotnym elementem postępowania. W większości badań oceniających skale prognostyczne koncentrowano się na przydatności tych wskaźników do identyfikacji chorych wymagających hospitalizacji. Zarówno CURB-65, jak i PSI to skale bardzo przydatne, charakteryzujące się podobną skutecznością w ocenie ryzyka zgonu, ale CURB-65 jest prostsza i łatwiejsza do zastosowania przez większość lekarzy. Zalecamy raczej stosowanie CURB-65 niż PSI. PSI może być przydatniejsza w badaniach klinicznych lub obserwacyjnych wymagających dokładnej oceny swoistego ryzyka lub w ośrodkach stosujących systemy komputerowego wspomagania podejmowania decyzji. Należy jednak pamiętać, że niezależnie od zastosowanej skali oceny ciężkości pozaszpitalnego zapalenia płuc ostateczne decyzje uzależnione są przede wszystkim od oceny klinicznej, bo każda z tych metod charakteryzuje się pewnymi ograniczeniami. Podobny problem będzie dotyczył również wskaźników opracowanych w przyszłości.
Komentarz
prof. dr hab. med. Jerzy Kozielski, Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy ŚUM, Zabrze
prof. dr hab. med. Jerzy Kozielski
Szacuje się, że w Polsce na zapalenie płuc umiera ok. 8 tys. osób. Na śmiertelność tę składają się zwykle przypadki wymagające hospitalizacji, i to głównie na oddziałach intensywnej terapii. Tę wysoką śmiertelność rejestruje się głównie u chorych w podeszłym wieku, chorych z chorobami współistniejącymi, takimi jak choroba nowotworowa, zastoinowa niewydolność krążenia, niewydolność nerek, niewydolność wątroby. Do grupy osób zagrożonych zgonem z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc należą chorzy z obniżoną odpornością: leczeni cytostatykami, glikokortykosteroidami, lekami biologicznymi, zakażeni wirusem HIV. Lekarz, rozpoznając pozaszpitalne zapalenie płuc, musi sobie odpowiedzieć na podstawowe pytanie: czy należy takiego chorego hospitalizować? Decyzja o hospitalizacji powinna mieć charakter indywidualny. Należy ją podjąć na podstawie wieku chorego, występowania chorób współistniejących, badania przedmiotowego i badań dodatkowych. Uważam, że jednym ze wskazań do hospitalizacji powinna być ocena wielkości zmian w obrazie radiologicznym klatki piersiowej. To podstawowe badanie rozpoznania choroby. Do tych zmian należą zmiany zapalne przekraczające wielkość jednego płata, zmiany rozsiane, obraz ropnia płuc, płyn w jamie opłucnej. Badania wykazały, że część pacjentów ocenionych według skali PSI na niskie ryzyko zgonu i tak była hospitalizowana. W tych przypadkach decyzje były podejmowane przez lekarzy również na podstawie występowania u tych chorych innych nieujętych w skali czynników ryzyka niekorzystnego przebiegu choroby. Obejmują one wyżej wspomniane zmiany w badaniu radiologicznym, brak odpowiedzi na wcześniejsze leczenie antybiotykami, niezdolność lub przeciwwskazania do przyjmowania leków doustnych i względy społeczne. Do tych ostatnich należą brak odpowiedniej opieki domowej, brak nadzoru nad leczeniem, bezdomność, problemy psychiatryczne chorego. System punktowy służący do oceny kategorii ryzyka zgonu w pozaszpitalnym zapaleniu płuc jest systemem złożonym (system PSI/PORT – Pneumonia Severity Index/Pneumonia Patient Outcomes Research Team), a ustalenie kategorii ryzyka zgonu i sugerowanego na jego podstawie miejsca leczenia wymaga posługiwania się tabelami. Znacznie wygodniejsza, prostsza jest pięciopunktowa skala CURB-65. Jej znajomość powinna należeć do podstawowej wiedzy każdego lekarza. Choć nie została ona poddana walidacji w badaniach kontrolowanych, jest przydatna w ocenie ryzyka zgonu chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc. Skalą tą powinni posługiwać się lekarze podczas leczenia ambulatoryjnego, natomiast w izbach przyjęć szpitali, moim zdaniem, dla pełniejszej oceny chorego powinien być stosowany system punktowy PSI/PORT.