W przypadku gronkowcowego IZW na naturalnej zastawce jako leczenia pierwszego rzutu nie zaleca się rifampicyny. U pacjentów z IZW na naturalnej zastawce wywołanym przez MRSA, którzy otrzymywali wankomycynę, dołączenie rifampicyny nie poprawiało klinicznych wyników leczenia.30
Większość pacjentów z IZW na naturalnej zastawce w lewym sercu wywołanym przez S. aureus powinna być leczona przez 4-6 tygodni. Naszym zdaniem u pacjentów z niepowikłanym IZW, którzy szybko reagują na leczenie, wystarczają 4 tygodnie. Sześciotygodniowe leczenie jest natomiast konieczne w każdym przypadku przerzutowych ognisk zakażenia oraz u wszystkich pacjentów z IZW wywołanym przez MRSA. Doustne leczenie po zakończeniu pełnego cyklu dożylnej antybiotykoterapii nie przynosi dodatkowych korzyści.
IZW w obrębie prawego serca wywołane przez S. aureus występuje głównie u osób stosujących dożylnie leki. Standardowe leczenie polega na 4-tygodniowej dożylnej monoterapii, ale proponuje się też krótsze cykle. Część pacjentów z zakażeniem MSSA zwykle jest leczonych półsyntetyczną penicyliną z małą dawką aminoglikozydu lub w monoterapii przez 2 tygodnie. Odsetek wyleczeń jest taki, jak w 4-tygodniowej monoterapii (ponad 90-95%).31 Pełne, 4-tygodniowe leczenie zaleca się u pacjentów z powikłanym IZW w obrębie prawego serca wywołanym przez MSSA (zdefiniowanym jako przebiegające z gorączką utrzymującą się ponad 7 dni), u pacjentów zakażonych wirusem HIV lub z IZW związanym z obecnością dużych wegetacji (>1 cm).32 Zanim zastosuje się krótszy cykl leczenia, należy wykluczyć jednoczesne IZW w lewym sercu u pacjentów z IZW w obrębie prawego serca. U wszystkich pacjentów z IZW w obrębie prawego serca wywołanym przez MRSA skuteczniejsza jest 4-tygodniowa monoterapia wankomycyną.
U pacjentów z IZW w obrębie prawego serca wywołanym przez MSSA, którzy nie przestrzegali cyklu antybiotykoterapii dożylnej, stosowano leczenie doustne. Podawanie ciprofloksacyny i rifamipicyny przez 4 tygodnie oceniano w dwóch badaniach.33,34 Odsetek wyleczeń przekroczył 90%, należy jednak zachować ostrożność, próbując odnieść te wyniki do praktyki klinicznej, ponieważ badanie przeprowadzono bez randomizacji i nie w każdym przypadku możliwa była obserwacja.
Leczenie zapalenia wsierdzia na sztucznej zastawce wywołanego przez S. aureus
Tabela 2. Zapalenie wsierdzia na sztucznej zastawce: paciorkowce zieleniące, Streptococcus bovis i gronkowce
Standardowym leczeniem zapalenia wsiedzia na sztucznej zastawce (PVE – prosthetic valve endocarditis) wywołanego przez MSSA jest podawanie penicyliny przeciwgronkowcowej i rifampicyny przez 6-8 tygodni w połączeniu z gentamicyną w małej dawce (1 mg/kg na dawkę) przez pierwsze 2 tygodnie.16 W tabeli 2 przedstawiono szczegółowe informacje na temat leczenia zalecanego przez American Heart Association. W przypadku PVE wywołanego przez MRSA penicylinę oporną na penicylinazę zastępuje się wankomycyną. Konieczna jest ocena wrażliwości drobnoustroju na antybiotyki, których zastosowanie bierze się pod uwagę.
W modelach zwierzęcych rifampicyna charakteryzuje się wyjątkową zdolnością zabijania gronkowców przylegających do sztucznego materiału, ale w przypadku dużej liczby bakterii często następuje selekcja szczepów opornych. Chcąc zminimalizować ryzyko rozwoju oporności na rifampicynę, zaproponowano, aby dołączać ten lek dopiero po pewnym czasie (np. po 2 dniach) stosowania innych antybiotyków aktywnych wobec gronkowców, kiedy nastąpiło już istotne zmniejszenie liczby bakterii.35 Taka procedura nie została jeszcze zweryfikowana.
W przypadku zakażenia szczepem opornym na aminoglikozydy jako trzeci lek przez pierwsze 2 tygodnie leczenia zamiast gentamicyny można stosować fluorochinolon, jeżeli drobnoustrój jest na niego wrażliwy.36,37 W terapii można też wykorzystać daptomycynę, linezolid oraz kombinację trimetoprimu i sulfametoksazolu, ale skuteczność tych leków nie jest znana. Niezależnie od wybranego schematu antybiotykoterapii śmiertelność w przebiegu PVE pozostaje duża38 i często konieczna jest chirurgiczna wymiana zastawki. Wczesne leczenie operacyjne może zresztą wiązać się z lepszym rokowaniem niezależnie od tego, czy drobnoustrój, który wywołał zakażenie, jest wrażliwy na antybiotykoterapię.39
Leczenie zapalenia wsierdzia wywołanego przez gronkowce koagulazoujemne
Gronkowce koagulazoujemne są odpowiedzialne za zakażenia sztucznych zastawek, stymulatorów i wszczepialnych defibrylatorów.36,40,41 Ostatnio stwierdzono, że mogą być patogenne również mimo braku urządzenia wewnątrzsercowego.40,42 Gronkowce koagulazoujemne są niejednorodną grupą drobnoustrojów. Można przyjąć, że mniej więcej w połowie przypadków zapalenia wsierdzia na naturalnej zastawce jest izolowany S. epidermidis, a drugą połowę wywołują inne gatunki: S. warneri, S. cohnii, S. hominis, S. haemolyticus, S. saprophyticus, S. simulans oraz S. lugdunensis.40,43-45
Choć S. lugdunensis ma taką wrażliwość na antybiotyki, jak inne gronkowce koagulazoujemne, to jest bardziej zjadliwy i może wywoływać IZW charakteryzujące się dużą liczbą powikłań i dużą śmiertelnością.43,45 Mikrobiologiczne różnicowanie między S. lugdunensis a innymi gronkowcami koagulazoujemnymi jest trudne; konieczne może się okazać wysłanie materiału do laboratorium referencyjnego.43-45 Co więcej, S. lugdunensis może zostać błędnie zidentyfikowany jako S. aureus, ponieważ niektóre szczepy wytwarzają czynnik zlepny (CF – clumping factor), który jest przyczyną fałszywie dodatnich wyników testów szkiełkowych na obecność koagulazy lub testów aglutynacji lateksowej.43-45
Szczepy gronkowców koagulazoujemnych wywołujące zapalenie wsierdzia na naturalnej zastawce są zwykle oporne na penicylinę i metycylinę. We wszystkich przypadkach konieczna jest ocena wrażliwości na antybiotyki. Trzeba jednak zachować ostrożność, interpretując wyniki testów lekowrażliwości, ponieważ niektóre metody in vitro nie są wystarczająco czułe, by wykryć oporność na metycylinę.40
Leczenie zapalenia wsierdzia na naturalnej zastawce wywołanego przez gronkowce koagulazoujemne
Nie przeprowadzono żadnych prób klinicznych z randomizacją ani prospektywnych badań kohortowych dotyczących antybiotykoterapii zapalenia wsierdzia na naturalnej zastawce wywołanego przez gronkowce koagulazoujemne. Większość ekspertów zaleca wykorzystanie takich samych schematów antybiotykoterapii jak w zapaleniu wsierdzia na naturalnej zastawce wywołanego przez S. aureus. W zależności od wyników testów wrażliwości na antybiotyki40,43-45 można użyć penicyliny (wrażliwość występuje rzadko), nafcyliny, oksacyliny [w Polsce kloksacyliny – przyp. red.] lub wankomycyny,40 a stosowanie gentamicyny nie jest konieczne. Nie zaleca się rutynowego podawania rifampicyny.
Antybiotykiem z wyboru w przypadku zapalenia wsierdzia na naturalnej zastawce wywołanego przez MRSA koagulazoujemne jest wankomycyna. Trzeba podkreślić, że wszystkie metycylinooporne szczepy gronkowców koagulazoujemnych są oporne na cefalosporyny i karbapenemy, chociaż nie zawsze w dostatecznym stopniu uwidaczniają to standardowe testy in vitro.40
U pacjentów nietolerujących wankomycyny oraz zakażonych szczepami gronkowców koagulazoujemnych opornych na wankomycynę lub wykazujących zmniejszoną wrażliwość na nią możliwości leczenia są ograniczone. Można zastosować np. daptomycynę czy linezolid,46,47 ale ich skuteczność w leczeniu zapalenia wsierdzia na naturalnej zastawce wywołanego przez gronkowce koagulazoujemne nie została potwierdzona.
Zapalenie wsierdzia wywołane przez gronkowce koagulazoujemne u pacjentów z urządzeniem wewnątrzsercowym
Zalecenia, jak leczyć PVE wywołane przez S. aureus, odnoszą się również do PVE wywołanego przez gronkowce koagulazoujemne. Zakażenie protezy zastawki przez gronkowiec koagulazoujemny jest zwykle spowodowane przez szczep metycylinooporny, zwłaszcza jeżeli doszło do niego w ciągu jednego roku od wszczepienia zastawki.40,48 W takim przypadku stosuje się leczenie empiryczne, czyli kombinację wankomycyny, rifampicyny i gentamicyny.35 Wankomycynę i rifampicynę trzeba podawać przez co najmniej 6 tygodni, natomiast gentamicynę jedynie przez pierwsze 2 tygodnie leczenia. Jeżeli wyizolowany szczep jest oporny na gentamicynę, należy ją zastąpić innym aminoglikozydem, na który szczep jest wrażliwy. Jeżeli szczep jest oporny na wszystkie aminoglikozydy, można zastosować fluorochinolon, oczywiście pod warunkiem że szczep wykazuje wrażliwość na ten lek.37,49 Teoretyczne rozważania na temat właściwego momentu rozpoczęcia podawania rifampicyny oraz antybiotyków alternatywnych wobec wankomycyny pacjentom nietolerującym tego leku lub zakażonych szczepem opornym bądź wykazującym zmniejszoną wrażliwość na wankomycynę przedstawiliśmy wcześniej.
Zakażenia protezy zastawki, zwłaszcza występujące w ciągu 12 miesięcy od wszczepienia sztucznej zastawki lub obejmujące protezę zastawki aortalnej, są często powikłane ropniem w mięśniu sercowym, zajęciem tkanki włóknistej oraz dysfunkcją zastawki.36,48 Wówczas konieczne jest leczenie chirurgiczne ratujące życie.36,48 Mikroorganizmy wyizolowane od pacjentów w czasie leczenia – z próbek pobranych podczas zabiegu chirurgicznego, a także z posiewów krwi u pacjentów z nawrotem IZW – wymagają ponownej oceny lekowrażliwości. Ma to duże znaczenie, ponieważ wrażliwość na antybiotyki może się zmieniać, a ponadto niektóre zakażenia są spowodowane kilkoma szczepami o różnej wrażliwością na antybiotyki.50