Choć opu­bli­ko­wa­ne da­ne są nie­peł­ne, PVE wy­wo­ła­ne przez gron­kow­ce ko­agu­la­zo­ujem­ne wraż­li­we na me­ty­cy­li­nę po­win­no le­czyć się pół­syn­te­tycz­ną pe­ni­cy­li­ną opor­ną na pe­ni­cy­li­na­zę oraz ri­fam­pi­cy­ną z gen­ta­my­cy­ną (przez pierw­sze 2 ty­go­dnie te­ra­pii).^36,48 Je­śli pa­cjent jest uczu­lo­ny na pe­ni­cy­li­nę, moż­na za­sto­so­wać ce­fa­lo­spo­ry­nę pierw­szej ge­ne­ra­cji (w przy­pad­ku nad­wraż­li­wo­ści ty­pu opóź­nio­ne­go) lub wan­ko­my­cy­nę (w przy­pad­ku nad­wraż­li­wo­ści ty­pu na­tych­mia­sto­we­go).^35,36 Ta­kie sa­me an­ty­bio­ty­ki po­win­ny być uży­te w przy­pad­ku za­pa­le­nia wsier­dzia wy­wo­ła­ne­go przez gron­kow­ce ko­agu­la­zo­ujem­ne, obej­mu­ją­ce­go sty­mu­la­tor lub wsz­cze­pial­ny de­fi­bry­la­tor.^35,36 Je­śli gron­kow­ce ko­agu­la­zo­ujem­ne na po­wierzch­ni bio­ma­te­ria­łów umiesz­czo­nych we­wnątrz­na­czy­nio­wo (elek­trod) utwo­rzą bio­film, i an­ty­bio­ty­ki są nie­sku­tecz­ne w ich era­dy­ka­cji,^35,36,51 wów­czas ko­niecz­ne jest chi­rur­gicz­ne usu­nię­cie ca­łe­go urzą­dze­nia.^35,36,52 Je­że­li nie­moż­li­we jest le­cze­nie chi­rur­gicz­ne, moż­na pod­jąć pró­bę prze­dłu­żo­nej lub do­ży­wot­niej an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pii ha­mu­ją­cej wzrost bak­te­rii.⁵²

Za­pa­le­nie wsier­dzia wy­wo­ła­ne przez pa­cior­kow­ce i en­te­ro­ko­ki

Za­pa­le­nie wsier­dzia na na­tu­ral­nej za­staw­ce wy­wo­ła­ne przez pa­cior­kow­ce

W pi­śmien­nic­twie przy­ję­to jed­no­li­te sta­no­wi­sko do­ty­czą­ce le­cze­nia IZW wy­wo­ła­ne­go przez pa­cior­kow­ce wy­stę­pu­ją­ce w ja­mie ust­nej (tj. pa­cior­kow­ce zie­le­nią­ce) oraz pa­cior­kow­ce gru­py D (daw­niej Strep­to­coc­cus bo­vis).^13,53 Do pa­cior­kow­ców wy­stę­pu­ją­cych w ja­mie ust­nej na­le­żą S. ora­lis, S. san­gu­is, S. pa­ra­san­gu­is, S. gor­do­nii, S. mi­tis, S. mu­tans, S. sa­li­va­rius oraz S. so­bri­nus. Pa­cior­kow­ce gru­py S. mil­le­ri (tj. S. in­ter­me­dius, S. con­stel­la­tus i S. an­gi­no­sus) na ogół tak­że za­li­cza się do pa­cior­kow­ców zie­le­nią­cych, cho­ciaż są bar­dziej zja­dli­we i mo­gą być mniej wraż­li­we na pe­ni­cy­li­nę. Pa­cior­kow­ce o od­mien­nych wy­ma­ga­niach po­kar­mo­wych zo­sta­ły przy­pi­sa­ne do no­wych ga­tun­ków, a mia­no­wi­cie Abio­tro­phia de­fec­ti­va, Gra­nu­li­ca­tel­la ele­gans i Gra­nu­li­ca­tel­la adia­cens. Te mi­kro­or­ga­ni­zmy cha­rak­te­ry­zu­je zwy­kle zmniej­szo­na wraż­li­wość na pe­ni­cy­li­nę, na­to­miast są wraż­li­we na amok­sy­cy­li­nę, ce­fa­lo­spo­ry­ny trze­ciej ge­ne­ra­cji i kar­ba­pe­na­my.⁵⁴

W le­cze­niu IZW wy­wo­ła­ne­go przez pa­cior­kow­ce o du­żej wraż­li­wo­ści na pe­ni­cy­li­nę (MIC ≤0,12 µg/ml; więk­szość pa­cior­kow­ców ja­my ust­nej i pa­cior­kow­ców gru­py D) za­le­ca się kil­ka rów­no­waż­nych sche­ma­tów le­cze­nia. Mo­że to być po­da­wa­nie sa­mej pe­ni­cy­li­ny przez 4 ty­go­dnie (le­cze­nie za­le­ca­ne u więk­szo­ści pa­cjen­tów po­wy­żej 65 r.ż., a tak­że pa­cjen­tów z upo­śle­dze­niem czyn­no­ści ne­rek lub ner­wów czasz­ko­wych) lub też po­da­wa­nie pe­ni­cy­li­ny i gen­ta­mi­cy­ny przez 2 ty­go­dnie (pod wa­run­kiem że nie ma rop­ni w ser­cu lub po­za­ser­co­wych, kli­rens kre­aty­ni­ny wy­no­si nie mniej niż 20 ml/min, nie ma dys­funk­cji ósme­go ner­wu czasz­ko­we­go, a za­ka­że­nie nie jest wy­wo­ła­ne przez Abio­tro­phia, Gra­nu­li­ca­tel­la ani Ge­mel­la spp.). Pe­ni­cy­li­nę kry­sta­licz­ną po­da­je się w daw­ce 12-18 mln j./24h, a gen­ta­mi­cy­nę w po­je­dyn­czej daw­ce 3 mg/kg/24h. We wcze­śniej­szych wy­tycz­nych za­le­ca­no po­da­wa­nie gen­ta­mi­cy­ny (w ce­lu uzy­ska­nia ak­tyw­no­ści sy­ner­gi­stycz­nej) 3 ra­zy dzien­nie. W ba­da­niach wy­ka­za­no jed­nak, że gen­ta­micy­na po­da­wa­na raz na do­bę w le­cze­niu za­pa­le­nia wsier­dzia wy­wo­ła­ne­go przez pa­cior­kow­ce zie­le­nią­ce wraż­li­we na ten lek rów­nież jest sku­tecz­na.^55,56

Ce­ftriak­son w po­je­dyn­czej daw­ce 2 g/24h mo­że za­stą­pić pe­ni­cy­li­nę kry­sta­licz­ną we wszyst­kich sche­ma­tach le­cze­nia, co uprasz­cza te­ra­pię i uła­twia jej pro­wa­dze­nie w try­bie am­bu­la­to­ryj­nym.^55,56 Sche­ma­ty le­cze­nia obej­mu­ją­ce po­da­wa­nie ce­ftriak­so­nu są na­szym zda­niem po­wszech­nie sto­so­wa­ne, tak jest np. w na­szym ośrod­ku.

In­nym roz­wią­za­niem jest za­sto­so­wa­nie wan­ko­my­cy­ny, ale po­da­je się ją tyl­ko pa­cjen­tom nie­to­le­ru­ją­cym pe­ni­cy­li­ny i ce­ftriak­so­nu.

W przy­pad­ku pa­cior­kow­ców o zmniej­szo­nej wraż­li­wo­ści na pe­ni­cy­li­nę (0,12 µg/ml < MIC ≤0,5 µg/ml) sto­su­je się tę sa­mą kom­bi­na­cję (tj. an­ty­bio­tyk β­-lak­ta­mo­wy i ami­no­gli­ko­zyd), ale daw­ka pe­ni­cy­li­ny jest więk­sza (za­le­ca się 24 mln j./24h, a nie­któ­rzy po­da­ją na­wet 30 mln j./24h). Za­miast pe­ni­cy­li­ny moż­na sto­so­wać am­pi­cy­li­nę. Kom­bi­na­cję β­-lak­ta­mu i ami­no­gli­ko­zy­du wy­ko­rzy­stu­je się rów­nież w le­cze­niu IZW wy­wo­ła­ne­go przez pa­cior­kow­ce o od­mien­nych wy­ma­ga­niach po­kar­mo­wych. Le­cze­nie sko­ja­rzo­ne sto­su­je się przez pierw­sze 2 ty­go­dnie te­ra­pii, a na­stęp­nie kon­ty­nu­uje się po­da­wa­nie β­-lak­ta­mu w mo­no­te­ra­pii, aby łącz­ny czas le­cze­nia wy­niósł co naj­mniej 4 ty­go­dnie. W przy­pad­ku po­wi­kła­ne­go IZW le­cze­nie moż­na prze­dłu­żyć do 6 ty­go­dni.

IZW wy­wo­ła­ne przez pa­cior­kow­ce z MIC dla pe­ni­cy­li­ny wy­no­szą­cym po­nad 0,5 µg/ml na­le­ży le­czyć w ta­ki sam spo­sób jak IZW wy­wo­ła­ne przez en­te­ro­ko­ki.

Za­pa­le­nie wsier­dzia na na­tu­ral­nej za­staw­ce wy­wo­ła­ne przez en­te­ro­ko­ki

En­te­ro­ko­ki two­rzą od­dziel­ny ro­dzaj. Ga­tun­ka­mi, któ­re naj­czę­ściej wy­wo­łu­ją IZW, są En­te­ro­coc­cus fa­eca­lis, E. fa­ecium oraz w mniej­szym stop­niu E. du­rans. Bak­te­rie te są znacz­nie mniej wraż­li­we na pe­ni­cy­li­ny niż pa­cior­kow­ce. War­to­ści MIC dla an­ty­bio­ty­ków β­-lak­ta­mo­wych są w przy­pad­ku en­te­ro­ko­ków 10-100 ra­zy więk­sze od stwier­dza­nych dla pa­cior­kow­ców. E. fa­ecium jest bar­dziej opor­ny niż E. fa­eca­lis: mi­ni­mal­ne stę­że­nie pe­ni­cy­li­ny ha­mu­ją­ce wzrost 50% szcze­pów E. fa­ecium wy­no­si 8 µg/ml, a szcze­pów E. fa­eca­lis 1 µg/ml, pod­czas gdy amok­sy­cy­kli­ny od­po­wied­nio 4 µg/ml i 0,5 µg/ml.

Szcze­gól­nie waż­ne jest to, że za­rów­no β­-lak­ta­my, jak i wan­ko­my­cy­na dzia­ła­ją na en­te­ro­ko­ki bak­te­rio­sta­tycz­nie, a nie bak­te­rio­bój­czo. Po­da­wa­nie le­ku dzia­ła­ją­ce­go na ścia­nę ko­mór­ko­wą w po­łą­cze­niu z ami­no­gli­ko­zy­dem za­pew­nia ak­tyw­ność bak­te­rio­bój­czą, da­jąc szan­sę wy­le­cze­nia. Wszyst­kie izo­lo­wa­ne szcze­py en­te­ro­ko­ków wy­ma­ga­ją oce­ny pod ką­tem opor­no­ści na ami­no­gli­ko­zy­dy. Je­że­li stwier­dza się du­żą opor­ność i na gen­ta­mi­cy­nę, i na strep­to­my­cy­nę, na­le­ży uni­kać le­cze­nia ami­no­gli­ko­zy­dem. W prze­ciw­nym ra­zie sto­su­je się ami­no­gli­ko­zyd z β­-lak­ta­mem lub wan­ko­my­cy­ną, po­nie­waż ta­kie po­łą­cze­nie, jak już pi­sa­li­śmy, ma dzia­ła­nie bak­te­rio­bój­cze. W przy­pad­ku 10% szcze­pów E. fa­eca­lis wy­wo­łu­ją­cych za­pa­le­nie wsier­dzia ob­ser­wu­je się du­żą opor­ność na ami­no­gli­ko­zy­dy.

Opty­mal­na an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pia IZW wy­wo­ła­ne­go przez en­te­ro­ko­ki wy­ma­ga oce­ny wraż­li­wo­ści wy­izo­lo­wa­ne­go szcze­pu na pe­ni­cy­li­nę, ami­no­gli­ko­zy­dy i gli­ko­pep­ty­dy. Je­że­li po­łą­cze­nie z ami­no­gli­ko­zy­dem wy­ka­zu­je sy­ner­gi­stycz­ną ak­tyw­ność wo­bec szcze­pu, któ­ry wy­wo­łał za­ka­że­nie, za­le­ca się sto­so­wa­nie kom­bi­na­cji du­żej daw­ki an­ty­bio­ty­ku β­-lak­ta­mo­we­go (am­pi­cy­li­na w daw­ce 12 g/24h lub pe­ni­cy­li­na w daw­ce 24 mln j./24h) i gen­ta­mi­cy­ny przez 4-6 ty­go­dni. Z ba­dań eks­pe­ry­men­tal­nych wy­ni­ka, że ami­no­gli­ko­zyd na­le­ży po­da­wać w trzech rów­nych daw­kach po­dzie­lo­nych.⁵⁷

Je­że­li stwier­dza się znacz­ną opor­ność na gen­ta­mi­cy­nę, moż­na ocze­ki­wać krzy­żo­wej opor­no­ści na in­ne ami­no­gli­ko­zy­dy, nie­kie­dy z wy­jąt­kiem strep­to­my­cy­ny. Je­śli strep­to­my­cy­na wy­ka­zu­je sy­ner­gi­stycz­ną ak­tyw­ność w sto­sun­ku do szcze­pu, któ­ry wy­wo­łał za­ka­że­nie, moż­na ją sto­so­wać ra­zem z du­żą daw­ką le­ku dzia­ła­ją­ce­go na ścia­nę ko­mór­ko­wą, ta­kie­go jak β­-lak­tam lub gli­ko­pep­tyd. Je­śli wy­izo­lo­wa­ny szczep wy­ka­zu­je du­żą opor­ność na strep­to­my­cy­nę, sto­su­je się mo­no­te­ra­pię am­pi­cy­li­ną lub gli­ko­pep­ty­dem w du­żej daw­ce przez co naj­mniej 8 ty­go­dni; w ta­kim przy­pad­ku al­ter­na­ty­wą mo­że być na­wet le­cze­nie chi­rur­gicz­ne.

En­te­ro­ko­ki opor­ne na gli­ko­pep­ty­dy opi­sa­no po raz pierw­szy pod ko­niec lat 80. ubie­głe­go wie­ku. Szcze­py te cha­rak­te­ry­zu­ją się du­żą opor­no­ścią za­rów­no na wan­ko­my­cy­nę (MIC>64 µg/ml), jak i te­iko­pla­ni­nę (MIC>16 µg/ml). Ten pro­fil opor­no­ści (fe­no­typ van­-A) jest za­leż­ny od pla­zmi­du, tj. mo­że się prze­no­sić z jed­ne­go szcze­pu na dru­gi. Nie­kie­dy, głów­nie w Eu­ro­pie, en­te­ro­ko­ki są wraż­li­we na te­iko­pla­ni­nę po­mi­mo znacz­nej opor­no­ści na wan­ko­my­cy­nę (fe­no­typ van­-B). Te mi­kro­or­ga­ni­zmy są czę­sto opor­ne na wie­le le­ków i mo­gą cha­rak­te­ry­zo­wać się du­ży­mi war­to­ścia­mi MIC dla β­-lak­ta­mów oraz du­żą opor­no­ścią na ami­no­gli­ko­zy­dy. W ba­da­niach in vi­tro wy­ka­za­no, że kom­bi­na­cje le­ków dzia­ła­ją­cych na ścia­nę ko­mór­ko­wą mo­gą od­dzia­ły­wać na ta­kie szcze­py sy­ner­gi­stycz­nie bez do­dat­ku ami­no­gli­ko­zy­du. W od­nie­sie­niu do szcze­pów E. fa­eca­lis wy­ka­za­no ta­ki efekt dla po­łą­czeń te­iko­pla­ni­ny z imi­pe­ne­mem,⁵⁸ am­pi­cy­li­ny z ce­ftriak­so­ne­m^59,60 oraz am­pi­cy­li­ny z imi­pe­ne­mem.⁶¹ W le­cze­niu IZW wy­wo­ła­ne­go przez E. fa­eca­lis opor­ny na wie­le le­ków za­le­ca się am­pi­cy­li­nę w daw­ce 12 g/24h w po­łą­cze­niu z ce­ftriak­so­nem w daw­ce 2 g co 12 h lub am­pi­cy­li­nę w daw­ce 12 g/24h w po­łą­cze­niu z imi­pe­ne­mem w daw­ce 2 g/24h w czte­rech rów­nych daw­kach.¹³ Wy­da­je się, że le­cze­nie dwo­ma an­ty­bio­ty­ka­mi β-lak­ta­mo­wy­mi moż­na by sto­so­wać w przy­pad­ku za­ka­żeń en­te­ro­ko­ka­mi wraż­li­wy­mi na β-lak­ta­my, któ­re są opor­ne za­rów­no na gen­ta­mi­cy­nę, jak i na strep­to­my­cy­nę.⁶² Ta­kie po­łą­cze­nia mo­gły­by być rów­nież cen­ne w przy­pad­ku pa­cjen­tów za­gro­żo­nych ne­fro­tok­sycz­nym dzia­ła­niem ami­no­gli­ko­zy­dów. Da­ne na te­mat sku­tecz­no­ści ta­kie­go le­cze­nia są jed­nak nie­peł­ne.

Le­cze­nie IZW wy­wo­ła­ne­go przez wy­so­ce opor­ne szcze­py E. fa­ecium nie zo­sta­ło jesz­cze usta­lo­ne. Du­żą ak­tyw­ność prze­ciw­ko bak­te­riom Gram­-do­dat­nim opor­nym na wie­le le­ków, w tym en­te­ro­ko­kom opor­nym na wan­ko­my­cy­nę, wy­ka­zu­je li­ne­zo­lid, ale je­go wy­ko­rzy­sta­nie w te­ra­pii IZW oce­nia­no w nie­wie­lu ba­da­niach. Nie­mniej lek oka­zał się sku­tecz­ny w szczu­rzym mo­de­lu za­pa­le­nia wsier­dzia wy­wo­ła­ne­go przez E. fa­ecium opor­ny na wan­ko­my­cy­nę (fe­no­typ van­-A),⁶³ a tak­że w kil­ku przy­pad­kach za­pa­le­nia wsier­dzia u lu­dzi wy­wo­ła­ne­go przez E. fa­ecium opor­ny na wan­ko­my­cy­nę, kie­dy za­wio­dła wcze­śniej­sza an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pia.^64,65 Chi­nu­pry­sty­na w sko­ja­rze­niu z dal­fo­pry­sty­ną jest ak­tyw­na wo­bec szcze­pów E. fa­ecium opor­nych na wie­le le­ków, ale nie dzia­ła na E. fa­eca­lis. Sku­tecz­ność kom­bi­na­cji chi­nu­pry­sty­ny w po­łą­cze­niu z dal­fo­pry­sty­ną stwier­dzo­no w zwie­rzę­cym mo­de­lu za­pa­le­nia wsier­dzia wy­wo­ła­ne­go przez E. fa­ecium opor­ny na wie­le le­ków. Opi­sa­no też po­je­dyn­czy przy­pa­dek sku­tecz­no­ści te­ra­pii chi­nu­pry­sty­ną z dal­fo­pry­sty­ną w po­łą­cze­niu z am­pi­cy­li­ną u czło­wie­ka.⁶⁶ Ko­niecz­ne są dal­sze ba­da­nia z uży­ciem tych, a tak­że now­szych an­ty­bio­ty­ków: dal­ba­wan­cy­ny, te­la­wan­cy­ny i dap­to­my­cy­ny.

Za­pa­le­nie wsier­dzia na sztucz­nej za­staw­ce wy­wo­ła­ne przez pa­cior­kow­ce lub en­te­ro­ko­ki

W le­cze­niu PVE wy­wo­ła­ne­go przez pa­cior­kow­ce lub en­te­ro­ko­ki za­le­ca się ta­kie sa­me sche­ma­ty an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pii jak w te­ra­pii za­pa­le­nia wsier­dzia na na­tu­ral­nej za­staw­ce. Mi­ni­mal­ny czas le­cze­nia wy­no­si 4 ty­go­dnie w przy­pad­ku wy­so­ce wraż­li­wych pa­cior­kow­ców (w tym co naj­mniej 2 ty­go­dnie sto­so­wa­nia kom­bi­na­cji β­-lak­ta­mu i ami­no­gli­ko­zy­du) i 6 ty­go­dni w przy­pad­ku en­te­ro­ko­ków (w tym co naj­mniej 4 ty­go­dnie sto­so­wa­nie kom­bi­na­cji β­-lak­ta­mu i ami­no­gli­ko­zy­du). Nie­wie­le jest in­for­ma­cji na te­mat opty­mal­ne­go cza­su an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pii po le­cze­niu chi­rur­gicz­nym. Je­że­li pod­ję­to in­ter­wen­cję chi­rur­gicz­ną i wy­nik po­sie­wu ma­te­ria­łu po­bra­ne­go z za­staw­ki jest do­dat­ni, le­cze­nie po­win­no być pro­wa­dzo­ne przez 6 ty­go­dni po ope­ra­cji. Je­że­li wy­nik po­sie­wu z wy­cię­tej tkan­ki jest ujem­ny, te­ra­pię na­le­ży kon­ty­nu­ować przez okres za­le­ca­ny w przy­pad­ku za­ka­że­nia na sztucz­nej za­staw­ce, po­mniej­szo­ny o licz­bę dni le­cze­nia przed ope­ra­cją.

Le­cze­nie chi­rur­gicz­ne

Nie­za­leż­nie od te­go, któ­ra za­staw­ka jest za­ję­ta, lep­sza niż le­cze­nie za­cho­waw­cze – zwłasz­cza w za­ka­że­niach gron­kow­co­wych – mo­że być in­ter­wen­cja chi­rur­gicz­na w po­łą­cze­niu z an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pią.⁶⁷ Kla­sycz­ne wska­za­nia do chi­rur­gicz­ne­go le­cze­nia IZW obej­mu­ją utrzy­mu­ją­cą się sep­sę, za­bu­rze­nia he­mo­dy­na­micz­ne (za­sto­ino­wą nie­wy­dol­ność ser­ca lub wstrząs kar­dio­gen­ny oraz za­to­ry ob­wo­do­we).⁶⁸ Le­cze­niem z wy­bo­ru jest za­stą­pie­nie za­staw­ki pro­te­zą me­cha­nicz­ną lub bio­lo­gicz­ną. Co­raz wię­cej wska­zu­je jed­nak na to, że w nie­któ­rych sy­tu­acjach przy­dat­ne mo­gą być in­ne za­bie­gi lub urzą­dze­nia.