Interakcje wirusow i bakterii

Za­ostrze­nia wy­wo­ła­ne jed­no­cze­śnie przez wi­ru­sy i bak­te­rie prze­bie­ga­ją cię­żej i są zwią­za­ne z wyż­szy­mi stę­że­nia­mi mar­ke­rów za­pal­nych niż za­ka­że­nia wy­wo­ła­ne przez sa­me wi­ru­sy lub bak­te­rie.^16,21 Wi­ru­sy po­wo­du­ją eks­pre­sję mo­le­kuł ad­he­zyj­nych na po­wierzch­ni ko­mó­rek na­błon­ka dróg od­de­cho­wych, co uła­twia bak­te­riom ad­he­zję i in­wa­zję.²⁷ Po­dob­nie, wcze­śniej­sze za­ka­że­nie ba­te­ryj­ne mo­że zwięk­szać po­dat­ność na za­ka­że­nie wi­ru­so­we przez na­si­le­nie eks­pre­sji mo­le­kuł ad­he­zyj­nych na po­wierzch­ni ko­mó­rek go­spo­da­rza, z któ­ry­mi wią­żą się wi­ru­sy.²⁸ Te kon­cep­cje wy­ja­śnia­ją, jak wcze­śniej­sza in­fek­cja mo­że zwięk­szać praw­do­po­do­bień­stwo wy­stą­pie­nia ko­lej­nej i na­si­lać jej ob­ja­wy.

Przewlekłe zakażenie w PO­ChP

Fi­zjo­lo­gicz­nie dro­gi od­de­cho­we są ja­ło­we, na­to­miast u cho­rych na PO­ChP w dro­gach od­de­cho­wych czę­sto wy­stę­pu­ją pa­to­gen­ne drob­no­ustro­je (tab. 1). Ich obec­ność moż­na stwier­dzić w plwo­ci­nie, ma­te­ria­le po­bra­nym szczo­tecz­ką w trak­cie bron­cho­sko­pii, po­płu­czy­nach oskrze­lo­wo­-pę­che­rzy­ko­wych i biop­ta­tach z oskrze­li. Wy­kry­wa się je za po­mo­cą ho­dow­li i in­nych tech­nik nie­ho­dow­la­nych u 25-50% cho­rych na PO­ChP w okre­sie sta­bil­nym cho­ro­by, a czę­stość ta wzra­sta wraz z na­si­le­niem ob­tu­ra­cji oskrze­li.^3,4,29,30 Po­nie­waż obec­no­ści pa­to­ge­nów nie to­wa­rzy­szy ostre za­ka­że­nie, zja­wi­sko to okre­śla się ja­ko ko­lo­ni­za­cję. Zgod­nie z de­fi­ni­cją ko­lo­ni­za­cji obec­ność pa­to­ge­nów nie po­win­na jed­nak po­wo­do­wać re­ak­cji go­spo­da­rza i szko­dli­wych dla nie­go skut­ków. W kil­ku ostat­nich ba­da­niach wy­ka­za­no na­to­miast, że w sta­bil­nej postaci PO­ChP obec­ność bak­te­rii wią­że się z re­ak­cją za­pal­ną i im­mu­no­lo­gicz­ną go­spo­da­rza.

Kolonizacja bakteriami i zapalenie

U pa­cjen­tów cho­ru­ją­cych na PO­ChP, u któ­rych stwier­dzo­no w plwo­ci­nie obec­ność ko­lo­ni­zu­ją­cych bak­te­rii, za­ob­ser­wo­wa­no rów­nież w tym ma­te­ria­le wyż­sze niż u pa­cjen­tów, u któ­rych nie wy­stę­pu­je ten pa­to­gen, stę­że­nie cy­to­kin i che­mo­kin (TNF­-α, IL­-8, leu­ko­trie­nu B₄) oraz pro­duk­tów de­gra­da­cji neu­tro­fi­lów (mie­lo­pe­rok­sy­da­zy, ela­sta­zy). ^31,32 Plwo­ci­na od­zwier­cie­dla jed­nak śro­do­wi­sko centralnych dróg od­de­cho­wych. W bron­cho­sko­pii po­bie­ra się prób­ki z ob­wo­do­wych czę­ści drze­wa oskrze­lo­we­go, gdzie w PO­ChP roz­po­czy­na się pro­ces cho­ro­bo­wy. Dwa ba­da­nia oce­nia­ją­ce po­płu­czy­ny oskrze­lo­wo­-pę­che­rzy­ko­we wy­ka­za­ły zwięk­sze­nie licz­by neu­tro­fi­lów, stę­że­nia TNF­-α, IL­-8 i me­ta­lo­pro­te­ina­zy 9, to­wa­rzy­szą­ce ko­lo­ni­za­cji ba­te­ria­mi w PO­ChP.^30,33

Ry­ci­na 2. Głów­ne me­cha­ni­zmy obron­ne dróg od­de­cho­wych

Ko­lo­ni­za­cja bak­te­ria­mi i zwią­za­ne z nią za­pa­le­nie po­ja­wia­ją się na wcze­snym eta­pie cho­ro­by u pa­la­czy z prze­wle­kłym nie­obtu­ra­cyj­nym za­pa­le­niem oskrze­li i utrzy­mu­ją się u cho­rych na PO­ChP mi­mo za­prze­sta­nia pa­le­nia.^30,33 Za­pa­le­nie dróg od­de­cho­wych zwią­za­ne z ko­lo­ni­za­cją bak­te­ria­mi ma cha­rak­ter neu­tro­fi­lo­wy, a je­go głów­nym me­dia­to­rem jest IL­-8. Me­dia­tor ten oraz neu­tro­fi­le od­gry­wa­ją klu­czo­wą ro­lę w roz­wo­ju PO­ChP. Wy­twa­rza­nie IL­-8 i neu­tro­fi­lo­we za­pa­le­nie dróg od­de­cho­wych są zwią­za­ne za­rów­no z ro­ze­dmą u bez­ob­ja­wo­wych pa­la­czy ty­to­niu, jak i z nad­mier­ną pro­duk­cją plwo­ci­ny, na­si­la­ją­cą się ob­tu­ra­cją dróg od­de­cho­wych i dys­funk­cją dystalnych odcinków dróg od­de­cho­wych u cho­rych na PO­ChP.^34-36 Za­pa­le­nie spo­wo­do­wa­ne ko­lo­ni­za­cją dróg od­de­cho­wych ma za­tem udział w roz­wo­ju PO­ChP na wszyst­kich je­go eta­pach.

Inne dowody na przewlekłe zakażenie

Ta­be­la 2. Li­gan­dy bak­te­rii, któ­re ak­ty­wu­ją ścież­kę sy­gna­ło­wą we­wnątrz­ko­mór­ko­wą u go­spo­da­rza w ukła­dzie od­de­cho­wym przez roz­po­zna­wa­nie re­cep­to­rów*

Teo­rię, zgod­nie z któ­rą u cho­rych na PO­ChP ko­lo­ni­za­cja bak­te­ryj­na jest czyn­ni­kiem ini­cju­ją­cym za­ka­że­nie, po­twier­dza roz­wój swo­istej re­ak­cji im­mu­no­lo­gicz­nej pod wpły­wem ko­lo­ni­za­cji bak­te­ryj­nej. U cho­rych na PO­ChP, u któ­rych do­szło do ko­lo­ni­za­cji bak­te­ria­mi M. ca­tar­r­ha­lis, P. aeru­gi­no­sa, H. in­flu­en­zae i S. pneu­mo­niae, ob­ser­wu­je się wzrost stę­że­nia prze­ciw­ciał kla­sy IgG w su­ro­wi­cy.^9,10

Ry­ci­na 3. Hi­po­te­za błęd­ne­go ko­ła za­ka­że­nia i za­pa­le­nia w PO­ChP

Za prze­wle­kłym za­ka­że­niem w PO­ChP prze­ma­wia­ją rów­nież do­wo­dy pa­to­mor­fo­lo­gicz­ne i ra­dio­lo­gicz­ne. W okre­sie na­ra­sta­nia ob­tu­ra­cji u cho­rych na PO­ChP w drob­nych oskrze­lach obec­ne są grud­ki chłon­ne bo­ga­te w lim­fo­cy­ty B, co moż­na uznać za re­ak­cję tkan­ko­wą na prze­wle­kłe miej­sco­we za­ka­że­nie.³⁷ To­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa wy­so­kiej roz­dziel­czo­ści wy­ka­zu­je na­to­miast, że u osób z za­awan­so­wa­ną po­sta­cią PO­ChP czę­sto wy­stę­pu­ją roz­strze­nie oskrze­li.³⁸ Prze­wle­kłe za­ka­że­nia są waż­nym czyn­ni­kiem w mu­ko­wi­scy­do­zie i w roz­strze­niach oskrze­li nie­zwią­za­nych z mu­ko­wi­scy­do­zą. Ob­ser­wa­cje te po­twier­dza­ją te­zę, że prze­wle­kłe, nie­zbyt na­si­lo­ne za­ka­że­nia w PO­ChP mo­gą po­gar­szać prze­bieg cho­ro­by praw­do­po­dob­nie przez de­struk­cję dróg od­de­cho­wych i two­rze­nie roz­strzeni oskrze­li.

Inne przewlekłe zakażenia

Wraz ze wzro­stem za­awan­so­wa­nia ob­tu­ra­cji w PO­ChP czę­ściej do­cho­dzi do ko­lo­ni­za­cji przez Chla­my­do­phi­la pneu­mo­niae i Pneu­mo­cy­stis ji­ro­ve­ci.^39,40 Zna­cze­nie te­go zja­wi­ska jest obec­nie ba­da­ne. Pa­cjen­ci za­ka­że­ni HIV są bar­dziej po­dat­ni na roz­wój ro­ze­dmy niż oso­by nie­za­ka­żo­ne, a za­ka­że­nia pneu­mo­cy­sto­zo­we w in­try­gu­ją­cy spo­sób wią­żą te dwie cho­ro­by.⁴¹ Uta­jo­ne za­ka­że­nia ade­no­wi­ru­sa­mi, częst­sze u cho­rych na PO­ChP niż u osób, u któ­rych nie wy­stę­pu­ją cho­ro­by płuc, mo­gły­by rów­nież uczest­ni­czyć w pa­to­ge­ne­zie PO­ChP przez na­si­le­nie re­ak­cji za­pal­nej na dym ty­to­nio­wy.⁴²

Mechanizmy przewlekłego zakażenia w PO­ChP

Okre­śla­jąc czę­stość wy­stę­po­wa­nia prze­wle­kłych za­ka­żeń w PO­ChP na pod­sta­wie wy­ni­ków ru­ty­no­wych ho­dow­li bak­te­rii uzy­ska­nych z pró­bek plwo­ci­ny lub bron­cho­sko­po­wych po­płu­czyn oskrze­lo­wo­-pę­che­rzy­ko­wych, na­le­ży li­czyć się z moż­li­wo­ścią nie­do­sza­co­wa­nia.^10,29 Obec­ność H. in­flu­en­zae w świe­tle dróg od­de­cho­wych (plwo­ci­nie), na­błon­ku oskrze­li i we­wnątrz­ko­mór­ko­wo w pod­na­błon­ko­wych ma­kro­fa­gach zi­den­ty­fi­ko­wa­no za po­mo­cą in­nych niż ho­dow­la me­tod.^4,29 Nie wia­do­mo, czy u cho­rych na PO­ChP H. in­flu­en­zae i P. aeru­gi­no­sa two­rzą bio­fim, jak w przy­pad­ku cho­rych na mu­ko­wi­scy­do­zę.⁴³

Niewoiste mechanizmy obronne w płucach

Ry­ci­na 4. Ry­ci­na 4. Al­go­rytm an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pii u pa­cjen­tów z na­głym za­ostrza­niem PO­ChP

Za utrzy­my­wa­nie ja­ło­we­go śro­do­wi­ska w zdro­wych płu­cach od­po­wia­da­ją nieswoiste me­cha­ni­zmy obron­ne, któ­re ce­chu­ją zło­żo­ność i wysoka aktywność (ryc. 2). Ist­nie­je kil­ka ro­dza­jów dys­funk­cji nieswoistych me­cha­ni­zmów obron­nych w prze­bie­gu PO­ChP. Naj­waż­niej­szym z nich jest praw­do­po­dob­nie upo­śle­dze­nie trans­por­tu ślu­zo­wo­-rzę­sko­we­go, któ­ry to de­fekt wy­stę­pu­je po­wszech­nie, choć ze zmiennym nasileniem u pa­la­czy ty­to­niu o umiar­ko­wa­nym i cięż­kim stop­niu uza­leż­nie­nia. Płyn­na wy­ściół­ka dróg od­de­cho­wych jest bo­ga­ta w en­do­gen­ne biał­ka o dzia­ła­niu prze­ciw­bak­te­ryj­nym, m.in. biał­ko ka­tio­no­we i ko­lek­ty­ny. Nie­któ­re z tych bia­łek peł­nią waż­ną funk­cję im­mu­no­re­gu­la­cyj­ną. U pa­la­czy ty­to­niu stę­że­nia bia­łek sur­fak­tan­tu A i D zmniej­sza­ją się, a zja­wi­sko to na­si­la się w przy­pad­ku współ­ist­nie­ją­cej ro­ze­dmy.⁴⁴ Za­ob­ser­wo­wa­no rów­nież zwią­zek czę­stych za­ostrzeń z nie­do­bo­ra­mi li­zo­zy­mu w śli­nie i wy­dzie­la­ne­go przez leu­ko­cy­ty in­hi­bi­to­ra pro­te­az.^45,46