dr n. med. Bogna Grygiel-Górniak

dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz, prof. UM

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą autoimmunologiczną, rozpoznawaną zwykle w warunkach ambulatoryjnych. Różnicowanie wczesnego zapalenia stawów może być przyczyną trudności diagnostycznych. Szybkie rozpoznanie oraz rozpoczęcie leczenia jeszcze podczas tzw. okna terapeutycznego sprzyjają osiągnięciu remisji choroby w krótszym czasie oraz wiążą się z lepszym rokowaniem.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać objawy wskazujące na reumatoidalne zapalenie stawów
• przeprowadzić diagnostykę różnicową reumatoidalnego zapalenia stawów
• omówić strategię postępowania przy objawach reumatoidalnego zapalenia stawów bez podwyższonego stężenia kwasu moczowego
• rozpoznać przypadki wymagające wdrożenia leczenia farmakologicznego reumatoidalnego zapalenia stawów
• rozpoznać przypadki niewymagające wdrożenia leczenia farmakologicznego reumatoidalnego zapalenia stawów

Wprowadzenie

Tabela 1. Kryteria klasyfikacyjne RZS wg ACR i EULAR z 2010 r.

Reumatoidalne zapalenie stawów charakteryzuje się autoimmunologicznym przewlekłym zapaleniem stawów oraz obecnością zmian pozastawowych. Nieleczone prowadzi do niepełnosprawności, inwalidztwa i przedwczesnej śmierci. W 2010 r. dwa duże stowarzyszenia reumatologiczne Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (ACR – American College of Rheumatology) i Europejska Liga do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR – European League Against Rheumatism) wprowadziły kryteria wczesnego RZS (tab. 1).¹ Zaproponowano je głównie w celu szybkiego postawienia diagnozy we wczesnej fazie choroby oraz wyłonienia pacjentów z postacią nadżerkową, charakteryzującą się złym rokowaniem.² Należy jednak podkreślić, że są to tylko kryteria klasyfikacyjne, a nie diagnostyczne.³ Ponadto ich mała specyficzność może prowadzić do niewłaściwego rozpoznania oraz niepotrzebnego leczenia.⁴ W związku z tym powinny być stosowane u chorych z pewnym zapaleniem błony maziowej (obrzęk) minimum jednego stawu, u których zmian zapalnych stawów nie można wyjaśnić obecnością innej choroby. Kryteria obejmują skalę od 0 do 10 i są przeznaczone dla pacjentów ocenianych po raz pierwszy (wartości ≥6 pkt sugerują RZS).

Wprawdzie zgodnie z podanymi kryteriami nie można rozpoznać RZS u chorych z punktacją <6. Objawy jednak mogą pojawić się później i dopiero na ich podstawie będzie możliwe pewne rozpoznanie. Rozpoznanie takie można także postawić w przypadku niespełnienia kryteriów u pacjentów z nadżerkami stawowymi i długotrwałą chorobą, jak również przy poprawie stanu klinicznego podczas terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh).

Omawiając kryteria RZS, należy wspomnieć, że mogą być zajęte stawy niewymienione w kryteriach jako małe lub duże (np. staw skroniowo-żuchwowy, barkowo-obojczykowy, mostkowo-obojczykowy).⁵ Wczesne rozpoznanie przy małej swoistości kryteriów wczesnego rozpoznania RZS wiąże się z ryzykiem nadinterpretacji i dlatego coraz więcej autorów uważa, że ułatwiają one raczej wykluczenie RZS.⁴ W przypadku ich spełnienia należy bezwzględnie potwierdzić rozpoznanie poprzez różnicowanie z innymi możliwymi chorobami oraz rozszerzyć diagnostykę o badania laboratoryjne i obrazowe nieuwzględnione w kryteriach ACR i EULAR.^6,7

Diagnostyka RZS

Rycina 1. Diagnostyka różnicowa wczesnego zapalenia stawów

W diagnostyce wczesnego zapalenia stawów istotne jest potwierdzenie odczynu zapalnego oraz wykluczenie innych artropatii zapalnych, np. w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego lub łuszczycowego zapalenia stawów (ryc. 1).^8,9 Określenie ryzyka rozwoju postaci nadżerkowej, szybkie skierowanie do reumatologa (w ciągu 6 tyg.) i optymalna terapia powinny stanowić podstawowe postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne.⁵

Przy podejrzeniu wczesnej postaci RZS należy pamiętać, że kryteria ACR/EULAR z 2010 r. nie są w pełni swoiste i czułe dla wczesnej postaci RZS i nie umożliwiają jednoznacznego różnicowania z wczesnymi postaciami łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) oraz zapaleniem stawów w przebiegu spondyloartropatii.^1,9

Diagnostyka RZS powinna obejmować badania przedmiotowe, obrazowe, laboratoryjne i genetyczne.

Badanie przedmiotowe

Jest ono złotym standardem wykrywania zapalenia stawów. Mimo że badania obrazowe (USG lub MR) charakteryzują się większą czułością w rozpoznawaniu zapalenia błony maziowej, należy pamiętać, że są to tylko badania pomocnicze.¹⁰ Przy podejrzeniu RZS należy ocenić liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów. Wiąże się ona z destrukcją stawów. Liczba obrzękniętych stawów wskazuje na rozpoznanie RZS bardziej niż ból. Rozpoznanie takie sugerują: zapalenie drobnych stawów rąk współistniejące ze sztywnością poranną, ogólnym osłabieniem i obecnymi markerami serologicznymi, takimi jak RF i anty-CCP (zdarzają się także postacie serologicznie ujemne; tab. 1).^11,12 Z kolei asymetryczne lub wędrujące zapalenie stawów, zajęcie głównie dużych stawów lub dystalnych stawów międzypaliczkowych rąk (DIP – distal inter-phalanageal), obecność osutki skórnej, bóle pleców lub pośladków, choroba nerek, ujemny czynnik RF, brak nadżerek na radiogramach po wielu miesiącach objawów, leukopenia, hipokomplementemia, skłaniają do poszukiwania innej przyczyny zapalenia stawów.¹³

Badania obrazowe

Badania obrazowe obejmują: