Dostęp Otwarty

Reumatologia

Kiedy zgłaszane objawy świadczą, a kiedy nie o reumatoidalnym zapaleniu stawów?

dr n. med. Bogna Grygiel-Górniak
dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz, prof. UM

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz, prof. UM, Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. W. Degi, ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147, 61-545 Poznań; e-mail: mariuszpuszczewicz@gmail.com

Small grygiel g%c3%b3rniak bogna opt

dr n. med. Bogna Grygiel-Górniak

Small puszczewicz  mariusz opt

dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz, prof. UM

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą autoimmunologiczną, rozpoznawaną zwykle w warunkach ambulatoryjnych. Różnicowanie wczesnego zapalenia stawów może być przyczyną trudności diagnostycznych. Szybkie rozpoznanie oraz rozpoczęcie leczenia jeszcze podczas tzw. okna terapeutycznego sprzyjają osiągnięciu remisji choroby w krótszym czasie oraz wiążą się z lepszym rokowaniem.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

  • rozpoznać objawy wskazujące na reumatoidalne zapalenie stawów
  • przeprowadzić diagnostykę różnicową reumatoidalnego zapalenia stawów
  • omówić strategię postępowania przy objawach reumatoidalnego zapalenia stawów bez podwyższonego stężenia kwasu moczowego
  • rozpoznać przypadki wymagające wdrożenia leczenia farmakologicznego reumatoidalnego zapalenia stawów
  • rozpoznać przypadki niewymagające wdrożenia leczenia farmakologicznego reumatoidalnego zapalenia stawów

Wprowadzenie

Small 8769

Tabela 1. Kryteria klasyfikacyjne RZS wg ACR i EULAR z 2010 r.

Reumatoidalne zapalenie stawów charakteryzuje się autoimmunologicznym przewlekłym zapaleniem stawów oraz obecnością zmian pozastawowych. Nieleczone prowadzi do niepełnosprawności, inwalidztwa i przedwczesnej śmierci. W 2010 r. dwa duże stowarzyszenia reumatologiczne Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (ACR – American College of Rheumatology) i Europejska Liga do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR – European League Against Rheumatism) wprowadziły kryteria wczesnego RZS (tab. 1).1 Zaproponowano je głównie w celu szybkiego postawienia diagnozy we wczesnej fazie choroby oraz wyłonienia pacjentów z postacią nadżerkową, charakteryzującą się złym rokowaniem.2 Należy jednak podkreślić, że są to tylko kryteria klasyfikacyjne, a nie diagnostyczne.3 Ponadto ich mała specyficzność może prowadzić do niewłaściwego rozpoznania oraz niepotrzebnego leczenia.4 W związku z tym powinny być stosowane u chorych z pewnym zapaleniem błony maziowej (obrzęk) minimum jednego stawu, u których zmian zapalnych stawów nie można wyjaśnić obecnością innej choroby. Kryteria obejmują skalę od 0 do 10 i są przeznaczone dla pacjentów ocenianych po raz pierwszy (wartości ≥6 pkt sugerują RZS).

Wprawdzie zgodnie z podanymi kryteriami nie można rozpoznać RZS u chorych z punktacją <6. Objawy jednak mogą pojawić się później i dopiero na ich podstawie będzie możliwe pewne rozpoznanie. Rozpoznanie takie można także postawić w przypadku niespełnienia kryteriów u pacjentów z nadżerkami stawowymi i długotrwałą chorobą, jak również przy poprawie stanu klinicznego podczas terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh).

Omawiając kryteria RZS, należy wspomnieć, że mogą być zajęte stawy niewymienione w kryteriach jako małe lub duże (np. staw skroniowo-żuchwowy, barkowo-obojczykowy, mostkowo-obojczykowy).5 Wczesne rozpoznanie przy małej swoistości kryteriów wczesnego rozpoznania RZS wiąże się z ryzykiem nadinterpretacji i dlatego coraz więcej autorów uważa, że ułatwiają one raczej wykluczenie RZS.4 W przypadku ich spełnienia należy bezwzględnie potwierdzić rozpoznanie poprzez różnicowanie z innymi możliwymi chorobami oraz rozszerzyć diagnostykę o badania laboratoryjne i obrazowe nieuwzględnione w kryteriach ACR i EULAR.6,7

Diagnostyka RZS

Small 9026

Rycina 1. Diagnostyka różnicowa wczesnego zapalenia stawów

W diagnostyce wczesnego zapalenia stawów istotne jest potwierdzenie odczynu zapalnego oraz wykluczenie innych artropatii zapalnych, np. w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego lub łuszczycowego zapalenia stawów (ryc. 1).8,9 Określenie ryzyka rozwoju postaci nadżerkowej, szybkie skierowanie do reumatologa (w ciągu 6 tyg.) i optymalna terapia powinny stanowić podstawowe postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne.5

Przy podejrzeniu wczesnej postaci RZS należy pamiętać, że kryteria ACR/EULAR z 2010 r. nie są w pełni swoiste i czułe dla wczesnej postaci RZS i nie umożliwiają jednoznacznego różnicowania z wczesnymi postaciami łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) oraz zapaleniem stawów w przebiegu spondyloartropatii.1,9

Diagnostyka RZS powinna obejmować badania przedmiotowe, obrazowe, laboratoryjne i genetyczne.

Badanie przedmiotowe

Jest ono złotym standardem wykrywania zapalenia stawów. Mimo że badania obrazowe (USG lub MR) charakteryzują się większą czułością w rozpoznawaniu zapalenia błony maziowej, należy pamiętać, że są to tylko badania pomocnicze.10 Przy podejrzeniu RZS należy ocenić liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów. Wiąże się ona z destrukcją stawów. Liczba obrzękniętych stawów wskazuje na rozpoznanie RZS bardziej niż ból. Rozpoznanie takie sugerują: zapalenie drobnych stawów rąk współistniejące ze sztywnością poranną, ogólnym osłabieniem i obecnymi markerami serologicznymi, takimi jak RF i anty-CCP (zdarzają się także postacie serologicznie ujemne; tab. 1).11,12 Z kolei asymetryczne lub wędrujące zapalenie stawów, zajęcie głównie dużych stawów lub dystalnych stawów międzypaliczkowych rąk (DIP – distal inter-phalanageal), obecność osutki skórnej, bóle pleców lub pośladków, choroba nerek, ujemny czynnik RF, brak nadżerek na radiogramach po wielu miesiącach objawów, leukopenia, hipokomplementemia, skłaniają do poszukiwania innej przyczyny zapalenia stawów.13

Badania obrazowe

Badania obrazowe obejmują: