Leczenie

Leczenie RZS jest wielokierunkowe. Obejmuje farmakoterapię, kinezyterapię, fizjoterapię, terapię zajęciową, psychoterapię i edukację pacjenta.

Leczenie farmakologiczne

Zalecenia ogólne

Rozpoznanie RZS powinno wiązać się z rozpoczęciem terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh). Postępowanie takie należy podjąć, nawet jeśli nie zostały spełnione kryteria klasyfikacyjne RZS wg ACR, które mają małą wartość predykcyjną we wczesnym zapaleniu stawów.^26,27 Odpowiednio szybkie zastosowanie LMPCh sprzyja uzyskaniu wcześniejszej remisji, zmniejsza postęp zmian radiologicznych oraz ryzyko rozwoju niepełnosprawności.²⁸ Lekiem pierwszego wyboru jest metotreksat (MTX) w dawce 20-30 mg, zależnej od skuteczności i tolerancji leku, zwłaszcza w przypadku dużego ryzyka rozwoju nadżerkowego zapalenia stawów.^29,30 MTX charakteryzuje się wysoką skutecznością oraz dobrym profilem bezpieczeństwa. Zmniejsza ryzyko rozwoju zmian radiologicznych. Stosowany w monoterapii wykazuje podobną skuteczność jak anty-TNFα we wczesnym agresywnym RZS. Ponadto może być łączony z lekami biologicznymi, przez co zwiększa ich skuteczność działania.³⁰ Metotreksat jest nie tylko lekiem pierwszego wyboru u chorych z RZS, ale również u pacjentów z wczesnym zapalaniem stawów o nieznanej etiologii zagrożonych rozwojem przewlekłego procesu zapalnego (po wykluczeniu przyczyny infekcyjnej).^5,29

W przypadku nietolerancji MTX, nieskuteczności leku lub przeciwwskazań do jego stosowania, należy rozważyć leflunomid, sulfasalazynę lub sole złota (w Polsce te ostatnie są niedostępne). Przy niewielkiej aktywności choroby można ewentualnie włączyć leki przeciwmalaryczne. Chlorochina lub hydroksychlorochina są również wskazane u chorych, u których występują przeciwwskazania do innych LMPCh.²⁸

Udowodniono, że w przypadku RZS wcześnie włączone leczenie z uwzględnieniem tzw. okna terapeutycznego i skuteczności stosowanych leków zwiększa szansę na uzyskanie remisji lub małej aktywności choroby i poprawia rokowanie (lepsza sprawność chorego w przyszłości).^2,26 Głównym celem terapii wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów jest jak najszybsze osiągnięcie remisji. Przy zmianach łagodnych lub średnio ciężkich często wystarcza monoterapia metotreksatem.²⁹ Jeśli przebieg choroby jest agresywny, należy zastosować wielolekową terapię LMPCh, która umożliwia wcześniejsze osiągnięcie trwałej remisji oraz zmniejsza postęp zmian radiologicznych u pacjentów z agresywnym zapaleniem stawów. Gdy nie ma odpowiedniego efektu terapeutycznego, trzeba zmienić metodę leczenia w zależności od aktywności choroby, chorób współistniejących oraz ryzyka wystąpienia działań niepożądanych leków.

Jeśli proces zapalny błony maziowej jest nasilony, można zastosować dodatkowo niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – zarówno klasyczne, jak i selektywne inhibitory cyklooksygenazy 2 (COX-2). Powodują one zmniejszenie obrzęku i bólu stawów oraz aktywności choroby. Przed ich włączeniem należy ocenić ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego (głównie krwawienia), nerek i układu sercowo-naczyniowego. Ryzyko powikłań gastroenterologicznych jest minimalizowane przez dołączenie inhibitorów pompy protonowej oraz krótkotrwałą terapię NLPZ.^5,31

W przypadku silnego zapalenia stawów konieczne jest zastosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo jako tzw. terapii pomostowej łącznie z LMPCh. Ewentualnie należy rozważyć podanie dostawowe tych leków. Są one również skuteczne we wczesnym zapaleniu stawów, kiedy diagnostyka różnicowa jest trudna, a rozpoznanie nie zawsze możliwe. W literaturze opisano spowolnienie progresji zmian radiologicznych przez podanie GKS ogólnoustrojowo w przebiegu RZS i wczesnego niezróżnicowanego zapalenia stawów. Powyższe wyniki uzyskano jednak na podstawie badań w małych grupach pacjentów. Wymagają one potwierdzenia opartego na badaniach w grupie reprezentatywnej. GKS podane dostawowo zmniejszają miejscowy stan zapalny. Nie wyjaśniono jednak w pełni ich wpływu na przebieg zapalenia stawów. Niezależnie od formy podania zawsze zalecana jest szybka redukcja dawki GKS ze względu na ryzyko powikłań, takich jak zaburzenia elektrolitowe, insulinooporność, otyłość, nadciśnienie i osteoporoza.⁵

Celem leczenia RZS jest remisja lub mała aktywność choroby, jeśli nie można uzyskać remisji, np. u chorych z długotrwałym RZS. Założenie to powinno zostać zrealizowane w ciągu 3, a najpóźniej 6 miesięcy.³¹

Leczenie po uzyskaniu remisji

Remisję można rozpoznać, jeśli zostaną spełnione wszystkie poniższe warunki:

• liczba obrzękniętych stawów ≤1 (należy zbadać także stawy kolanowe i stóp)
• liczba bolesnych stawów ≤1 (w tym stawów kolanowych i stóp)
• stężenie CRP ≤1 mg/dl
• ocena choroby przez pacjenta ≤1 (na skali 0-10).³²

Wyniki w skali DAS28 <2,6 odpowiadają remisji, a DAS28 ≤3,2 małej aktywności choroby. Jeśli remisja jest utrwalona, tzn. utrzymuje się przez kolejne 12 miesięcy, można rozważyć zmniejszenie, a potem odstawienie GKS. Utrzymywanie się remisji po odstawieniu steroidów skłania do zmniejszenia dawki syntetycznego i/lub biologicznego LMPCh i ewentualne rozważenie jego odstawienia. Lek biologiczny należy odstawiać stopniowo, zwiększając odstępy między dawkami lub zmniejszając jego dawkę (a jednocześnie kontynuować stosowanie syntetycznego LMPCh). Odstawienie syntetycznego LMPCh wydaje się możliwe, nie ma jednak danych literaturowych dotyczących czasu, w jakim byłoby to możliwe. Istnieje także ryzyko nawrotu choroby. W związku z tym sposób odstawienia leku zależy od lekarza i pacjenta. Zawsze wymaga również uważnego monitorowania w okresie bez terapii.⁵

Leczenie chorych z czynnikami złej prognozy

Do czynników złej prognozy należą: wysokie miano autoprzeciwciał RF i/lub aCCP, duża aktywność choroby oraz wczesne nadżerki stawowe. Przy takich czynnikach chorzy powinni być leczeni lekami biologicznymi (inhibitorami TNF) w skojarzeniu z syntetycznym LMPCh.³³ Gdy taka terapia nie jest skuteczna, można podać drugi inhibitor TNF, ewentualnie abatacept, rytuksymab lub tocylizumab w skojarzeniu z syntetycznymi LMPCh.³⁴ Jeśli nie ma czynników złej prognozy, należy zastosować drugi syntetyczny LMPCh lub leczenie skojarzone z GKS lub bez GKS.⁵

Leczenie niefarmakologiczne

Leczenie niefarmakologiczne ma znaczenie tylko pomocnicze. Obejmuje:

• fizykoterapię
• kinezyterapię
• w przypadku wczesnego zapalenia stawów można stosować ćwiczenia dynamiczne, terapię zajęciową i hydroterapię.